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Histoire de l'Initiative de Bamako: sous le leadership de Mr Grant (et du Dr Mahler)

4/17/2013

9 Commentaires

 
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Jean-Benoît Falisse

Pour l’interview suivante de notre série sur la participation communautaire et l'Initiative de Bamako, nous avons rencontré le docteur Agostino Paganini. Agostino Paganini a une vaste expérience des soins de santé primaires et d'urgence en Afrique, un domaine dans lequel il a été actif pendant plus de quarante ans. Il était le directeur de l'unité de soutien à l’initiative de Bamako au siège de l'UNICEF. L'unité travaillait en étroite collaboration avec les pays africains qui avaient manifesté leur intérêt pour les principes de l’Initiative de Bamako. Dans la première partie de l'interview que nous publions aujourd'hui, il partage son analyse de la mise en place de l'Initiative de Bamako. La semaine prochaine, nous découvrirons son analyse de l'évolution des principes de l'Initiative de Bamako au fil du temps.

Jean-Benoît Falisse: Si je ne me trompe pas, vous avez participé à la conférence de Bamako. C'était la 38e réunion régionale africaine de l'OMS, mais l'UNICEF y a également pris part. Que faisiez-vous à ce moment? D’où l'Initiative de Bamako venait-elle?

Agostino Paganini: A cette époque, je travaillais sur un programme conjoint UNICEF-OMS de soutien nutritionnel. J'étais basé à New York et techniquement je travaillais pour l'OMS. Je n'étais pas là à Bamako, mais mon expérience de l'événement est encore vivace. Je me souviens très bien des implications organisationnelles et de toutes les retombées et les aboutissants de cette initiative de M. Grant. Bien sûr, tout ce que je vais dire dans cette conversation pourrait être biaisé, c’est ma propre expérience telle que j'ai revue et comprise au fil des années. A cette époque, le Dr Halfdan Mahler était le Directeur général de l'OMS, et M. Jim Grant était le Directeur exécutif de l'UNICEF. Tous deux étaient des dirigeants extrêmement charismatiques et puissants et ils étaient deux figures majeures du débat en santé publique et sur le développement de la santé. Mahler mettait l’accent sur les soins de santé primaires, avec une vision globale et une sensibilité aux implications politiques. Grant était beaucoup plus pragmatique, il croyait en une vision de type « guerre froide », où il y avait peu de chances de progrès importants, et il croyait donc en des étapes successives qui amèneraient l'éducation à la santé dans l'arène politique. Après la déclaration de Harare [sur le renforcement du système de district de santé fondé sur les soins de santé primaires], Grant est venu avec Bamako. Pas nécessairement, contrairement à ce que certains ont cru percevoir, comme une déclaration antagoniste à Harare, mais peut-être plus comme une déclaration plus progressive, moins « visionnaire ». Bien sûr, pour lui, c'était aussi un moyen de faire du plaidoyer pour l'Afrique parce qu'il voulait plus de ressources pour l'organisation de la santé et la survie des enfants en Afrique - et il a vu la déclaration comme un moyen de les avoir. Fondamentalement, la relation entre les déclarations de Bamako et Harare pourrait être considérée dans le contexte d'un débat intellectuel entre ces deux géants des questions de développement.

Dans le contexte de ce débat intellectuel, qui faisait pression pour l'Initiative de Bamako? Quels ont été les principaux points de consensus et de divergence entre les pays et / ou organisations?

Aux côtés des ministres africains, l'UNICEF a encouragé et fait pression pour ce genre de déclaration - pour laquelle l'OMS n'était pas particulièrement enthousiaste. En fait, même certaines parties de l'UNICEF n'étaient pas très heureuse à ce sujet. Au niveau politique, ce qui était évidemment le plus difficile à accepter c'était la question des frais d'utilisation et du partage des coûts. L'UNICEF et M. Grant, sur base de ce qui se passait au Bénin et dans de nombreux pays africains, s'est rendu compte que le payeur réel en matière de santé n'était pas le gouvernement, pas plus que le bailleur, c’était le foyer, le ménage. La majorité des dépenses étaient payées directement de la poche des foyers. Il s'agissait donc de «co-financement». Comme certaines personnes identifiaient cette idée d'avoir les gens co-financer leurs services de santé avec la vision de la Banque Mondiale sur les frais d'utilisation, le débat est devenu très idéologique. Dans la proposition de l'Initiative de Bamako, il était suggéré que les gens paieraient quelque chose de leur poche. Si les bailleurs aidaient à améliorer les services en termes d'infrastructure, de disponibilité des médicaments, de formation et de supervision du personnel et de mécanismes de suivi, on aurait tort de considérer que les gens ne doivent pas contribuer du tout au coût de la prestation de services (même si c’est en payant moins que le coût réel). Cet argent resterait avec les gens qui avaient payé, au niveau du centre de santé, et il serait contrôlé par la communauté. C'était l'hypothèse. La réaction de l'autre côté a été de crier à la privatisation et d’appeler cela un moyen de faire payer les gens pour la santé, alors que la santé est un droit humain fondamental qui ne peut être vendu.

Une partie de l'Initiative de Bamako porte sur  la participation communautaire. Dans l'entrevue avec Susan Rifkin, elle explique que son intérêt pour la participation de la communauté a commencé avec l'expérience des médecins aux pieds nus en Chine. Y a-t-il quelque chose de semblable en Afrique? Quelque chose qui a convaincu les gens à Bamako?

Dans l'unité que je gérais à New York, tout le monde était absolument convaincu que le plus grand changement politique qu’a apporté l’initiative de Bamako n'était pas d’abord lié à l'argent mais à l'effort pour renforcer les communautés dans leur contrôle des centres de santé et de leur personnel. Nous avions l'impression que le personnel de santé avait alors en quelque sorte privatisé le système de santé. Le système de santé ne fonctionnait plus, il s'agissait d'un secteur privé non-réglementé où vous aviez à payer pour tout, sans aucun contrôle sur la qualité ou sur l'utilisation de l'argent. Pour nous, l'Initiative de Bamako était un moyen de renforcer la capacité des gens à faire partie et prendre part à la gestion du centre de santé. Il ne s'agissait pas de la gestion technique du centre de santé, mais bien des aspects de  «gouvernance». Est-ce que cela a été un succès? Dans certains endroits, comme au Mali au début, c'était assez bon. Pourtant, j'ai eu l'impression que, après un certain temps, l'Initiative de Bamako a été interprétée/considérée par certains des ministères de la Santé comme une excuse pour faire payer tout ce qu'ils voulaient sans aucun contrôle par la communauté sur l'argent.

Au niveau communautaire, qu’est ce qui était en place au moment de la déclaration de l'Initiative de Bamako?

Dans certains pays, il y avait des comités de santé, mais ces comités de santé n’avaient jamais de contrôle sur aucune ressource. Dans ces pays, on pourrait partir de ces comités. Cependant, dans d'autres pays comme la Guinée après Sékou Touré, il n'y avait rien. Le système de santé avait été détruit et avec le ministère de la Santé de la Guinée, des comités de gestion ont été mis en place. Ce fut le début d’un mouvement qui allait donner de la substance à la participation communautaire à travers le co-financement et la cogestion des centres de santé. Tel était le langage que nous voulions utiliser, non pas « recouvrement des coûts », mais « cogestion communautaire et co-financement ». Cela a été mis en œuvre dans différents pays et sous des étiquettes différentes. Il s'agit d'un processus fastidieux qui nécessite beaucoup d’appui au niveau communautaire.

L'Initiative de Bamako pourrait être décrite comme ayant trois piliers: (1) participation communautaire, (2) mécanismes d'autofinancement et (3) un approvisionnement régulier en médicaments. Vous avez déjà abordé les deux premières questions, pourriez-vous dire un mot sur l'approvisionnement régulier en médicaments?

L'expérience sur le terrain est que les centres de santé n'étaient pas utilisés et leur utilisation était incroyablement basse pour deux raisons: (1) une était lié à l'infrastructure et au comportement du personnel qui étaient perçus comme 'pourris' et donc les centres de santé déclinaient et l'autre (2), c'est qu'il n'y avait pas de médicaments. Les médicaments sont perçus par les utilisateurs comme un élément clé dans le processus thérapeutique, et c'est fondamentalement vrai où que vous soyez. Les gens dépensaient leur argent sur le marché non réglementé ou n'importe où ailleurs. Il était évident que les médicaments devaient être disponibles dans le centre de santé. Le centre de santé devait devenir le lieu non seulement pour les soins préventifs, mais aussi pour les services curatifs. Il ne faut pas oublier que la principale préoccupation de l'UNICEF à cette époque ce n'était pas des soins curatifs, c'était principalement la vaccination et la survie des enfants (qui sont pour la plupart liés à des soins préventifs). Toutefois, amener les personnes au centre de santé en raison de la disponibilité des médicaments pour leurs besoins curatifs était une façon de travailler sur le côté préventif.

Je prends un exemple: la survie des enfants et le paludisme sont deux problèmes très évidents de l'Afrique qui n'étaient pas très bien pris en charge. Il y avait des programmes verticaux avec des antibiotiques et des médicaments antipaludiques, mais ils n'étaient pas suffisants. Avoir un centre de santé fonctionnel était donc vu par nous comme un moyen de tendre vers une vision beaucoup plus globale des soins de santé primaires. C'était un processus graduel par lequel les staffs de santé étaient formés et les centres de santé améliorés grâce à des investissements des bailleurs de fonds et du gouvernement. Les frais de fonctionnement qui n’étaient pas couverts par le gouvernement étaient cofinancés par la communauté. La clé était d'avoir un comité qui supervise la gestion de l'argent afin qu'il y ait de la redevabilité envers le public. La participation communautaire était considérée comme un moyen de faire en sorte que le personnel médical et administratif rende compte à la population. Ce système de monitoring était fondamental car il permettrait aussi au comité de direction et au personnel d'avoir une vue sur la couverture et la vaccination, le nombre de visites, le nombre de femmes qui ont accouché, etc. De cette façon, ils pouvaient se fixer des objectifs, discuter entre membres du comité et personnel de santé des goulots d'étranglement dans le système et, en fin de compte, améliorer la durabilité, l'accès et l'utilisation correcte des services.

(à suivre)


9 Commentaires
Attia AKISSI Régine
4/18/2013 10:44:18 am

Merci pour ces informations sur l'historique de la mise en place de l'initiative de Bamako qui était mal connue pour moi. Cette intitiative était une bonne approche pour permettre aux populations d'améliorer leur état de santé et surtout l'accessibilité et l'utilisation des services de santé. Cependant, sa mise en oeuvre n'a pas donné les résultats attendus et il est plus qu'imprtant de présenter les résultats des différentes évaluations pays. En Côte d'Ivoire, nous avons évaluer la mise en oeuvre les soins de santé primaires dans certains centres de santé. On a constaté que seul l'aspect curatif était réalisé (représentait en moyenne 60% des activités), les soins préventifs un peu moins et l'aspect promotionnel de la santé était quasi inexistant. Le volet médicament a été le plus utilisé par les gestionnaires des établissements sanitaires publics communautaires ESPC (qui n'appartenaient pas à la communauté) pour s'enrichir en faisant payer aux populations des prix rop élevés qui se rapprochaient de ceux du secteur privé. On pourrait en dire beaucoup.

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Léonard NTAKARUTIMANA
4/18/2013 12:58:52 pm

Merci pour le partage de cette interview accordée à Jean-Benoît par Dr Paganini, et Bravo à Jean-Benoît pour ce travail.

J'ai trois petits commentaires:

1. L’initiative de Bamako semble plus une émanation des Gouvernements soutenus par l’UNICEF qu’une politique développée par une institution internationale ou les Grandes Puissances, du moins si l'on en croit le point de vue du Dr paganini. L'orateur ajoute même que l'OMS à l'origine ne semblait pas convaincue à l'initiative. Le fait que l'initiative provienne des Etats eux-mêmes aurait pû être de mon avis un des facteurs pouvant favoriser l'atteinte des objectifs de l'initiative dans la mesure où cela favoriserait l'appropriation des des mesures prises lors de la Conférence par les Gouvernements. De nos jours, les pays à moyen/faible revenu semblent au contraire parfois être sous le coup des décisions edictées d'ailleurs sans qu'ils n'aient de grand pouvoir/compétences pour les modifier, les refuser ou les adapter. La conséquence de cet état de choses en est que même de belles politiques/réformes innovantes peuvent échouer faute d'un niveau suffisant de compréhension et/ou d'adaptation au context local de chaque état. 2. Certains défis auxquels voulait s’ataquer l’initiative de Bamako demeurent aujourd’hui : la participation communautaire à la gestion des FOSA reste inexistance dans beaucoup de communautés des pays à faible/moyen revenu; et lorsqu'elle existe, elle est parfois théorique; et la redevabilité des prestataires vis-à-vis de la communauté reste à renforcer ; le co-financement des soins de santé reste limité par la pauvreté des ménages qui ne parviennent que difficilement à payer les soins de santé. L’ « out pocket payment » devient ainsi parfois un des facteurs importants de l’inaccessibilité financière aux soins de santé de qualité et freine l’avancée vers la réalisation de l’idéal « des soins de santé primaires » prôné par l’Initiative de Bamako. Les ruptures de stocks de médicaments dans les FOSA restent également une réalité dans les pays à moyen/faible revenu. 3. La gratuité des soins à laquelle ont fait recours certains états semble une approche pouvant contribuer à l'augmentation de l’accès financier aux soins de santé de qualité et ainsi contribuer à l'atteinte de l'objectif des soins de santé primaires. Cependant, lorsqu’elle n’est pas bien pensée, cette gratuité pourrait contribuer à désorganiser le système de santé d’un pays et/ou renforcer les inégalités socilales. Pire encore, elle ne renforce pas l'idée de co-financement et de participation des ménages dans la prise en charge de leurs soins de santé.

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BRUNO MEESSEN
4/18/2013 11:36:14 pm

Salut Léonard,

Comme toi, je n'étais pas à Bamako en 1987. L'histoire racontée par le Dr Paganini, c'est la situation standard identifiée par Kingdon, qui a étudié les dynamiques de changement dans les politiques publiques (Kingdon, J.W. 1995. Agendas, alternatives and public policies New York, Longman).

Il y a un changement dans une politique publique quand il y a conjonction de 3 éléments: (1) prise de conscience de l'existence d'un problème, (2) pression politique sur les décideurs pour faire quelque chose et (3) arrivée d'une proposition de solution. Cette proposition est souvent apportée par ce qu'on appelle un "entrepreneur politique". Dans les années 80, le problème était la quasi banqueroute des systèmes de santé elle-même induite par les crises budgétaires, économiques, mais aussi de gouvernance des Etats africains. La pression était peut-être un peu citoyenne dans les pays (nécessité d'avoir des soins), mais bien plus fort était la pression sur les finances publiques: plus personne ne voulait prêter aux Etats africains (il ne faut pas oublier que les années 80 étaient aussi des années de crise profonde en Europe, la marge de manoeuvre au Nord était limitée) et ils durent donc opérer des ajustements majeurs à la baisse de leurs dépenses publiques. Ce sont les fameux ajustements structurels. Les ajustements structurels étaient bien imposés par le FMI, mais eux-mêmes étaient imposés par les conditions sur les marchés des capitaux. Exactement comme c'est le cas aujourd'hui pour des pays comme la Grèce ou le Portugal.

Paganini raconte comment Grant a manoeuvré et a fait ce que beaucoup d'entrepreneurs politiques font: profiter de la "fenêtre d'opportunité" pour joindre à la solution au problème principal (incapacité des Etats à financer les soins de santé) différents éléments s'attaquant à d'autres problèmes (redevabilité, médicaments). Plutôt que de régler le seul problème budgétaire des gouvernants africains (et des agences en panne de financement) en introduisant la tarification des soins, l'UNICEF a veillé à joindre au paquet les médicaments essentiels et la participation communautaire.

Je ne dirais donc pas que l'initiative vennait des Etats, mais ils ont certainement sauté sur la proposition que Grant a sorti de son chapeau.

Les sciences politiques peuvent aussi grandement aider à comprendre les dérapages qui ont suivi: l'IB ayant légitimé le paiement des usagers (avec un appui rhétorique de la Banque Mondiale), les Etats ont pu se désinvestir massivement de la santé. Leur principal problème étant réglé, ils ont aussi pu négliger la mise en place des solutions pour les plus vulnérables.

Heureusement, le contexte a changé (annulation de la dette, croissance économique...) et on peut espérer que l'on pourra revenir à des politiques plus sociales. Les efforts faits par le Burundi sont exemplaires à cet égard.

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Valère PIHOUN-KOFFI
4/19/2013 04:49:21 am

L’adaptation de l’Initiative de Bamako aux réalités actuelles doit être pensée par chacun d’entre nous.
Je commencerais mes propos, en citant un grand philosophe qui a dit ceci : « Tout est bien sortant des mains de l’Auteur, mais tout péris entre les mains des Hommes ».
L’Initiative de Bamako, fait partie des reformes les plus importantes qui ont fait leur preuve, dans les pays où elle a été rigoureusement mise en place.
Les trois piliers retenus dans l’IB ont en leur sein, certaines aptitudes très utiles non seulement à sa réussite, mais surtout à l’amélioration de l’état de santé des populations.
La participation communautaire
Elle est essentielle, pour la responsabilisation des communautés dans l’organisation et le fonctionnement du système. Elle devrait leur permettre d’en prendre bien soin. Elle commence par la mise en place de la structure elle-même, avec la mise en place d’une association communautaire qui collecte la quote-part des populations pour la construction et l’équipement de l’infrastructure. Cette participation continue au moment de l’utilisation des services, avec le paiement des actes par les communautés. C’est une partie des pouvoirs de l’Etat qui est comme cela dévolue aux populations. Cette participation donne le « pouvoir » à la communauté de suivre la gestion qui est faite de la structure sanitaire.
Mais comme cela est de coutume dans nos sociétés depuis les indépendances, les « illuminés » qui comprennent mieux le fonctionnement du système, au lieu de permettre au reste de la population de le comprendre également, profite seul du système, jusqu’à sa destruction.
Mécanisme d’autofinancement
Les contributions des communautés devraient renforcer la prise en charge du fonctionnement des structures de soins. Au lieu d’attendre qu’un appui hypothétique vienne d’ailleurs (Etat) pour résoudre certains petits problèmes spécifiques dans le centre de santé, les ressources issues du paiement des actes effectués par les populations doivent servir à les prendre en charge. Les centres sont ainsi autofinancés, toute chose qui renforce leur autonomie également. C’est ainsi que le salaire du personnel, l’entretien de l’infrastructure, etc. sont des charges assurées par la communauté, à travers l’association qui est mise en place.
Approvisionnement en médicaments
Comme expliqué par Dr Paganini, l’importance et le rôle des médicaments dans le système de santé, ne sont plus à démontrer. Les structures de soins au niveau communautaire obtiennent à leur ouverture, une dotation initiale de médicaments dans leur dépôt. La gestion de ces médicaments doit permettre au centre de santé de pouvoir prendre en charge les consommables nécessaires dans le dépôt, ainsi que le salaire du Gérant du dépôt. Un circuit d’approvisionnement est mis en place et implique l’Hôpital de District qui, à travers son dépôt répartiteur, approvisionne les centres de santé, selon leur besoin.
Pour que les communautés tirent les avantages liés aux trois (3) piliers, il est important qu’elles soient formées, en plus du personnel technique qui à le devoir de maîtriser le fonctionnement du système de santé communautaire.
Beaucoup de pays qui ont expérimenté l’IB, ont compris sa contribution à l’amélioration de l’état de santé de la population, avec la participation de cette dernière.
Naturellement, aucune œuvre humaine n’étant parfaite, un mécanisme devrait être mis en place, pour redresser les dysfonctionnements qui pourraient subvenir dans la mise en œuvre. Il est vrai que les supervisions, ainsi que les différents systèmes de monitoring devraient servir à cela. Mais qu’est-ce qui est prévu si toutefois ces systèmes de suivi ne fonctionnaient pas eux-mêmes ?
Aujourd’hui le système de santé communautaire est totalement « enrhumé », sinon en débâcle tout simplement parce que les suivis ne sont font plus, les techniciens de santé qui ont la responsabilité de tenir les centres de santé, ne bénéficient plus de la formation initiale, toute chose qui les désoriente

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Andry Ravalitera
4/21/2013 02:29:06 pm

Chers Membres,
Une idée nouvelle (ici c’est l’Initiative de Bamako et actuellement le PBF, Couverture Universelle,…) constitue toujours le point de départ de la controverse surtout au niveau des ‘’ intellectuels’’. L’avis du principal bénéficiaire qu’est la population est souvent omis malgré ses ‘’souhaits’’ d’avoir un accès plus facile à un service de qualité.
Certes, l’initiative de Bamako a fait ses preuves dans beaucoup de pays, même pendant une période plus ou moins courte, ce qui n’est pas le cas dans d’autres. A mon avis, la finalité de tout ce que les ‘’intellectuels’’ essaient d’entreprendre, c’est d’améliorer l’état de santé de la population. Il ne faudrait pas alors réinventer la roue mais plutôt considérer l’IB comme un processus dynamique amenant les chercheurs à identifier d’autres innovations qui devraient être complémentaires aux stratégies existantes tout en prenant en compte l’avis des bénéficiaires.
Comme exemple, après des expériences pilotes dans quelques districts sanitaires à Madagascar au début des années 90, l’IB a été appliquée à l’échelle nationale à Madagascar en 1998. Cela a pu maintenir ‘’en vie’’ le système jusqu’à maintenant malgré les 3 grandes crises politiques ayant secoué le pays en 1991-2002 et 2009. A la veille du 2015, l’IB à elle seule ne peut pas aider le pays à réduire l’écart entre l’OMD et la situation actuelle. D’autres stratégies novatrices devraient être mises en œuvre pour y parvenir.

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asadalikhatri link
12/24/2013 04:36:57 am

seule ne peut pas aider le pays à réduire l’écart entre l’OMD et la situation actuelle. D’autres stratégies novatrices devraient être mises en œuvre pour y parvenir.

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