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Couverture sanitaire universelle et fragmentation du financement de la santé : le cas  du Rwanda

2/16/2015

7 Commentaires

 
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Alex Hakuzimana

En 2014, les experts des communautés de pratique ont documenté la fragmentation du financement dans 12 pays. Alex Hakuzimana a appliqué la méthodologie développée pour l’étude Muskoka à la situation dans son pays, le Rwanda. La comparaison avec les résultats dans les 12 autres pays est particulièrement stimulante.

Le Rwanda sera l’un des rares pays pauvres à atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement relatifs à la Santé. Il est aussi un pays souvent cité en exemple pour ses rapides progrès vers la Couverture Sanitaire Universelle. Cette performance est le fruit de différentes réformes et innovations que la politique gouvernementale du pays a su insuffler à divers secteurs de développement et particulièrement à son système de santé. Les réformes majeures dans ce secteur de la santé ont surtout porté sur le financement ; figurent en bonne place le financement basé sur la performance et la mise en place des mutuelles de santé. Si ces deux expériences sont désormais connues bien au-delà du pays, personne n’avait jamais vraiment essayé d’établir la carte de l’ensemble des régimes de financement de la santé (RFS) en place au Rwanda. Quand j’ai entendu parler de l’étude ‘Muskoka’, j’ai contacté l’équipe de coordination pour accéder à la méthodologie. J’avais mon sujet de mémoire !  

Mise en carte des régimes de financement de la santé au Rwanda

Avec l’étude Muskoka, j’ai compris que je pourrai dresser un inventaire, mais aussi faire un premier pas vers l’analyse des interactions, complémentarités et synergies entre RFS. L’avantage d’une telle démarche me paraissait double : (i) permettre au Rwanda de mieux capitaliser sur ses succès afin de davantage favoriser sa progression vers la couverture sanitaire universelle ; (ii) servir d’opportunité de comparaison avec les 12 pays d’Afrique Francophone initialement inclus dans le projet de recherche. La bonne performance du Rwanda sur les indicateurs de résultats de la CSU (couverture, accès, dépense catastrophique…) est connue. Qu’allais-je trouver au niveau des RFS ?

Comme mes collègues des 12 pays d’Afrique francophones, mon travail a surtout consisté en une revue des documents nationaux relatifs au financement. J’ai bien sûr également construit sur ma connaissance du système de santé de mon pays.

 
Quels messages essentiels retenir ?

Comme dans les 12 pays d’Afrique francophones, la fragmentation est une réalité au Rwanda, mais elle est bien moindre : j’ai dénombré 11 régimes de financement de la santé (contre une moyenne de 23 dans les douze pays de l’étude). Comme dans les autres pays, cette fragmentation est la traduction d’une dépendance au financement extérieur. Cependant, le rôle actif du gouvernement rwandais dans la collaboration intersectorielle, la décentralisation et l’approche sectorielle (SWAp) a favorisé l’alignement des initiatives diverses sur les priorités du pays. Selon moi, plutôt que de pratiquer un laisser-aller propice à la multiplication des RFS, le gouvernement a géré et imposé les convergences.

L’autre explication plausible à ce moindre nombre est la mise en place précoce d’un socle fort pour protéger la population contre le risque-maladie. Ce socle est constitué des mutuelles (obligatoires pour les populations du secteur informel, avec un mécanisme de soutien aux plus pauvres opérationnel dans tout le pays) et une autre assurance obligatoire pour le secteur formel.

Mais comme c’est le cas dans la plupart des pays à ressources limitées, notre étude a aussi révélé que les groupes les plus aisés (fonctionnaires et salariés) bénéficiaient de facto d’une meilleure couverture. Il est par ailleurs important de noter que la couverture des services de santé restait partielle dans tous les pays, y compris au Rwanda, même si l’étendue des trous n’était pas la même. 

Encadré : Régimes de financement de santé au Rwanda

En conclusion

Notre étude a révélé une fragmentation du financement du système sanitaire moindre au Rwanda que dans les autres pays. La dépendance au financement extérieur, en particulier les initiatives globales comme le Fond Mondial et PEPFAR, y est par contre encore plus massive.  Selon moi, un dialogue innovant devrait être engagé entre les différents acteurs (gouvernements et bailleurs de fonds en l’occurrence) du financement des systèmes de santé pour encore plus d’efficience; cette dernière sera le gage de la consolidation de nos progrès vers la couverture sanitaire universelle.


Alex a effectué cette analyse dans le cadre d’un mémoire pour l’obtention du diplôme de Master en Santé Publique à l’Institut de Médecine Tropicale (IMT) d’Anvers au cours de l’année académique 2013/2014. Vous pouvez accéder au mémoire d’Alex (en anglais) en cliquant ici.
7 Commentaires
Musango Laurent
2/17/2015 01:34:23 am

A mon avis il faut parler de 4 régimes de financement (Gouvernement, Gratuité, Assurances maladies et PBF) donc 4 au lieu de 11. Parce que les assurances sont actuellement regroupées et les gratuités ont un même bailleur (GF ou Gouvernement)
L'aspect alignement et harmonisation comme suggéré dans la déclaration de Paris est un succès qu'il faut prendre en compte et suggérer à d'autres pays.

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Alex Hakuzimana link
2/20/2015 03:19:57 am

Merci Laurent pour vos commentaires. La definition du regime de financement n'a pas ete chose facile. Mais dans le souci de clarite et de notre approche methodologique, nous avons defini le regime de financement de la santé (RFS) comme un montage institutionnel contribuant au financement des coûts de production de services offerts par des formations sanitaires aux populations. A partir de cette ebauche de definition, un régime se distinguerait d’un autre régime par ses propres frontières établies par 4 éléments: la formalisation (des documents formels permettent de clarifier les grands traits du RFS (population cible, étendue de la prise en charge, mode de paiement des prestataires, etc), sa gestion (possibilite d’associer le RFS à une entité organisationnelle qui détient le pouvoir de déterminer les critères d’accès aux ressources mobilisées par le RFS, soit par les formations sanitaires, soit par les ménages eux-mêmes, soit par les deux), son financement car il est possible de déterminer l’origine (impôt, paiement par l’usager, aide extérieure…) et la valeur monétaire approximative des ressources allouées par le regime et enfin la temporalité. Avec cela, je crois que l’on peut parler de 11 si chaque gratuité a un (des) bailleur (s)different (s), un circuit médicaments spécifique, des outils de gestion spécifique, etc.

Je vous enverrais au lien du rapport pour plus de details et vous pourrez comprendre pourquoi chaque gratuité a été comptée comme singulière.

http://www.healthfinancingafrica.org/uploads/8/0/8/8/8088846/cartographie_des_rgimes_de_financement_de_la_sant_dans_12_pays_dafrique_francophone.pdf

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kandolo majamu
2/17/2015 06:17:38 am

l'approche utilisée par nos confrères est tout à fait surprenante et en plus de cela Nous croyons en des valeurs au-delà de la puissance du PBF. Nous croyons au pouvoir humain, et c'est pourquoi nous créons les opportunités dont les populations les plus démunies ont besoin dans les zones de santés les plus reculées.

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Michel Muvudi
2/17/2015 10:34:06 pm

Félicitation Alex pour cette analyse très productive pour nous tous. Je suis tenté de dire que l’un des secrets de ce succès reste entre autre (i) le renforcement du leadership du gouvernement (ii) l’harmonisation des intervenants et des interventions (iii) l’alignement sur des systèmes nationaux qui ont bénéficié de la confiance des parties prenantes.

Même si certains des ces principes sont vieux de 10 ans avec la Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide publique au développement (APD), dans la pratique il existe encore des écarts énormes. Il est vrai que plusieurs pays sont pris en étau par l’aide extérieur présenté souvent comme fragmentée mais je pense qu’il appartient au pays de construire un système national confiant et rassurant pour obtenir un alignement. Aujourd’hui en RD Congo par exemple, des efforts contre la fragmentation qui niche des milliers des RFS sont déployés, mais il faut retenir que cela exige un leadership du MSP à négocier avec les bailleurs importants et au finish à « imposer » les fruits du consensus.

Entre les volontés, les signatures des accords visant à diminuant cette fragmentation et la mise en œuvre, il existe un certain pas à affranchir, ce pas un arbre qui cache une forêt dans le plus de cas. Souvent, certains pensent qu’on ne peut pas comparer les pays (contexte différents, taille, historique etc). Je suis parfaitement d’accord mais certaines pratiques comme celles exhumées au Rwanda restent une source de capitalisation. Je ne suis pas trop fan des approches ISO mais, je pense que la démarche gouvernementale doit bâtir sur un leadership fort.

Je pense donc, qu’au delà d’un inventaire des RFS, l’étude Muskoka devra scruter en profondeur les déterminants systémiques de diminution ou de l’augmentation de ces RFS. Il sera intéressant de voir comme ils influencent d’un pays à l’autre la baromètre.

Il faut à mon humble avis comprendre que les métastases des RFS caractéristiques dans les pays sont une conséquence dont les étiologies sont justement celles à rechercher et à attaquer….

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Marie Louise Mbula link
2/19/2015 08:14:20 am

Je pense que la RD Congo devrait simplement suivre ce bel exemple du Rwanda.

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Frank De Paepe
2/20/2015 04:15:17 am

Je ne comprends pas ce qu'on appelle régime ici. A mon avis, il faut faire la distinction entre:
- d'un côté les divers canaux de mobilisation de ressources pour le secteur : les impôts, les bailleurs, les mutuelles, les assurances etc.
- et de l'autre les techniques de financement du secteur: payement des salaires, prise en charge de soins gratuits, investissements, subvention sous forme de PBF, etc.
Il y beaucoup de confusion dans l'utilisation des termes, par exemple je n'ai jamais vu le PBF mobiliser des moyens, c'est un outil de les utiliser efficacement etc.

Répondre
RUBEYA Paul-Claudel
2/22/2015 03:00:08 am

Merci à Alex pour son analyse et aux Collégues de la CoP.
Personnellement je ne suis pas contre la fragmentation comme telle de RFS mais plutôt je suis totalement contre une multiplicité de RFS sans coordination!J'aurais aimé qu'Alex nous parlent justement des liens entre les 11RFS(interactions,complémentarités et synergies).
Je pense que dans le contexte de nos Pays à revenus faibles,nous nous heurtons au problème constant de mobilisation de ressources suffisantes pour financer la CSU si bien que nous risquons de faire du rationnement...C'est pourquoi la recommandation 202 sur les socles nationaux de protection sociale invite les Etats(en matière de santé),de prioriser l'accès pour tous,aux soins essentiels de base disponible dans le Pays.Bien entendu le rôle des acteurs clés reste déterminant dans ce processus vers laCSU(Leadership,vision et motivation commune,alignement et harmonisation,...).Dans tous les cas,pour le Burundi,une fenêtre d'opportunité semble presque entrouverte(période électorale,étude sur le financement de la santé,élaboration de la stratégie nationale de protection sociale,...).
J'espère que l'étude MUSKOKA (phase 2) nous réserve des surprises et nous montrera jusqu'à quel niveau nos Pays sont des Organisations Apprenantes par rapport à la mise en oeuvre rapide de l'agenda CSU.Merci
Sincèrement,Paul-Claudel

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