Jean-Benoît Falisse

Cela fera bientôt 27 ans que l'Initiative de Bamako a été lancée et que la participation communautaire est entrée au cœur des politiques de santé en Afrique. Au travers de huit interviews, d’une réflexion personnelle, et surtout de vos nombreux commentaires, en français comme en anglais, nous avons pu apercevoir la complexité de ce qui un jour fut la « solution miracle » de la participation communautaire. Le débat n’est certainement pas clos mais la série touche à sa fin et je me livre donc à l’exercice un peu périlleux d’en faire une synthèse très subjective, qui comme souvent, apporte plus de questions que de réponses.

Tout d’abord, notre série a permis de replacer l’Initiative de Bamako dans le continuum des stratégies et politiques de santé internationale (global health dirions-nous aujourd’hui). Les sources d’inspiration de Bamako sont, de prime abord, un peu floues, quelque part entre les « médecins aux pieds nus » chinois et la conférence d'Alma-Ata sur les soins de santé primaires en 1977. Cependant, l’interview de Walter Kessler nous montre comment au début des années 1980, Médecins Sans Frontières a mis en place, au Mali et ultérieurement au Tcad, des initiatives qui ont inspiré Bamako et lancé les premiers comités de santé. Susan Rifkin et Agostino Paganini expliquent le relatif succès de l’initiative à ses débuts, grâce à l’implication de terrain de l’UNICEF et au leadership charismatique et dynamique du duo de têtes formées par le Docteur Mahler (OMS) et Mr. Grant (UNICEF). Comme le préfigure déjà l’expérience de MSF avec les magasins de santé dans les années 1980, la participation prônée par Bamako s’inscrit dès le début en parallèle avec l’introduction du recouvrement des coûts, que les Etats justifient par la crise de la dette. Dès ses origines, l'Initiative de Bamako revêt donc une double facette dont même cette série, se focalisant pourtant exclusivement sur les aspects de participation communautaire, n'aura pu se défaire. Côté pile, il y a l'émancipation des communautés et leur auto-prise en charge, et côté face, il y a un accès « plus cher » aux soins. La question, qui se pose toujours aujourd'hui, et qui est répondue par la négative par Sophie Witter, est de savoir s’il y a un sens à continuer à lier les deux.

Une fois sortie de ses origines malienne, la participation communautaire version Bamako, avec le comité de santé comme mécanisme central, se répand comme une trainée de poudre en Afrique. Cependant, le contexte est très souvent négligé, et des stratégies qui marchent à certains endroits fonctionnent nettement moins bien à d’autres. Il n’y a pas de taille unique, comme l’illustrent les expériences de RDC, où le principe passe bien, et de l’Ouganda voisin, où le principe de gestion communautaire de la santé va à contre-courant des pratiques traditionnelles. Une fois passé l’enthousiasme initial, les initiatives de participation communautaire, qui sont de moins en moins soutenues par les Etats, éveillent la désagréable suspicion d'un désengagement des Etats vis-à-vis de de la santé de leurs populations. La participation communautaire ne s’impose pas. Néanmoins, pour rester dans l’esprit de la « santé pour tous », humaniser les rapports à la santé et développer des systèmes non-technocratiques dans lesquels la santé est comprise de façon globale, la prise en main par la communauté elle-même reste une piste prometteuse. C’est d’ailleurs dans cet esprit que la troisième recommandation de la récente conférence de Dakar parle de renforcer les capacités de la population pour en faire un « véritable partenaire pour l’analyse de ses problèmes de santé, et pour la planification, l’exécution et l’évaluation des interventions de santé ».

Au moment d’écrire ce billet, l'Initiative de Bamako est bel et bien morte. Et depuis longtemps. Le volet recouvrement des soins est allègrement critiqué. Le volet participation communautaire, plus gourmand en ressources, facilement détourné à des fins politiciennes, et aux effets moins rapides et directs que prévus, n’a pas non plus été la solution miracle attendue. Néanmoins, l’idée de rendre aux populations une place plus centrale dans leurs soins continue à vivre. En différents endroits du globe, de nouvelles formes de redevabilité des prestataires de santé par rapport à leurs usagers et d’implication directe des citoyens dans leur santé, se mettent en place. Pour fonctionner, elles doivent davantage tenir compte des situations locales et être intéressantes pour les populations qui participent ; la communauté a besoin de voir son intérêt à s’impliquer. C'est en somme ce que nous disent les responsables du projet Tuungane d’IRC, qui a généralisé une approche participative pour reconstruire les communautés (et leurs services de santé) dans l’Est de la RDC, et le Dr. Canut du Burundi qui nous montre comment les agents de santé communautaires peuvent devenir d’importants auxiliaires du système de santé, si ils sont correctement incités. La participation communautaire ne s’improvise pas, l’exemple des ASACO du Mali nous montre qu’un investissement soutenu et une solide organisation sont nécessaires pour faire perdurer le système. Une fois dépassée la vision naïve qu'on pourrait avoir de la communauté (cette dernière va, ex nihilo, subitement s’organiser pour améliorer sa santé), le défi semble être de favoriser la participation en trouvant des façons de l’induire et de la maintenir, sans pour autant la manipuler.

Dans cette optique, la recherche est toujours balbutiante et plus d’études sont nécessaires, probablement en utilisant des méthodes mixtes qui vont au-delà de la simple étude de cas. Il est essentiel de mieux comprendre le lien entre les structures de santé et leurs usagers. Comment se construit la participation des populations? Comment mène-t-elle (ou non) à une amélioration de leur santé? Si le processus n’est pas linéaire, comment en rendre compte? Vingt-sept ans après l'Initiative de Bamako, nous en savons toujours très peu sur l’impact des stratégies de participation communautaire sur la santé et l’accès à la santé des populations ; surtout en comparaison aux études sur d’autres grandes stratégies de global health comme les mutuelles, le financement basé sur la performance, ou encore la gratuité.

L'éléphant dans la salle de cette série, c'est la question du pouvoir. La participation communautaire est fondamentalement une question de pouvoir, disputé entre staff médical, autorités médicale et population, ou au sein de la population elle-même. Elle ne se limite pas non plus au strict cadre médical. L'aventure malienne, la chronologie de la mise en place des mécanismes de participation communautaire en Ouganda, ou le système ASACO nous rappellent que la participation est ‘politique’, dans le sens de la gestion des affaires publiques. Si ce n’était plus le cas, si la dimension de pouvoir était retirée de la participation communautaire, nous n’aurions plus à faire qu’à un pastiche de participation, une coquille vide qui perdrait rapidement de son intérêt. Plutôt que de continuer à éluder la question du pouvoir et d’habiller la participation communautaire des habits d’une question « technique », il est essentiel de reconnaitre que la question de la participation est fondamentalement celle de la redistribution du pouvoir et des prises de décisions sur l’organisation et les orientations des soins de santé.

Finalement, cette série nous rappelle qu’il n’y a pas de stratégie miracle en santé publique internationale. Comme le financement basé sur la performance, comme la gratuité des soins, et comme toutes les grandes stratégies de global health, la participation communautaire ne peut suffire, à elle seule, à atteindre la santé pour tous. D’abord parce que l’idée doit muter au contact du terrain et ensuite parce qu’elle n’est qu’un élément, qui répond à une partie des questions, et qui doit s’articuler à d’autres stratégies qui répondent à d’autres questions. 

Jean-Benoît Falisse


Le Dr. Walter Kessler travaillait pour Médecin Sans Frontières - Belgique dans les années 1980. Avec Eric Goemaere, il a été un des artisans de la mise en place des magasins de santé, une expérience qui a fortement inspiré l’Initiative de Bamako et qui prônait à la fois un certain recouvrement des coûts et une participation communautaire. Plus tard, Walter a également travaillé sur un projet de mise en place de l'Initiative de Bamako au Tchad. Il nous parle de ces deux expériences.

Pouvez-vous commencer par nous parler du premier projet dans lequel vous avez été impliqué, les « magasins de santé »? Quelle était l’idée, dans quel contexte est-elle survenue ?

En 1984, lors d’une mission exploratoire dans la 6ème région du Mali (Tombouctou) et après plusieurs années de sécheresse, MSF découvrait une situation critique à tous points de vue : socio-économique, sanitaire, alimentaire. Alors la décision était prise de mettre en place deux choses : (1) un système d’approvisionnement en médicaments essentiels pour le système de santé et  (2) des centres de nutrition pour les enfants malnutris. Les centres ont été rapidement opérationnels, exécutant des programmes de réhabilitation et d’éducation nutritionnelle et en intégrant d’autres activités courantes au niveau des centres de santé. Mais cela n’était pas assez. En l’absence d’aide alimentaire massive, la situation ne pouvait qu’empirer : dans un contexte de sécheresse persistante, les habitants avaient épuisé toutes formes de réserves, y compris les semences.

Les évènements se sont alors précipités : les bailleurs de fond se sont manifestés et MSF est rapidement devenu un intervenant majeur dans la distribution généralisée de céréales, sous forme de food for work. Le travail était presté en compensation de la nourriture et suivait différentes initiatives communautaires, par exemple la réparation de digues de retenue d’eau ou la réfection d’écoles et de dispensaires.

Pour appuyer le processus d’aide alimentaire et le système d’approvisionnement en médicaments, MSF a aussi mis en place la stratégie des « Magasins-Santé-Sécheresse ».  L’idée était de créer des points d’approvisionnement pour les céréales, les pièces détachées pour les motopompes des périmètres d’irrigations, ou encore les médicaments essentiels pour les hôpitaux et dispensaires. Le modèle prévoyait d’établir un tampon, une certaine capacité de résilience du système d’approvisionnement. Ce système devait être pérenne et une approche de recouvrement des coûts a été choisie. Les « magasins » vendaient leurs produits. Dans les faits, seul le système d’approvisionnement en médicaments essentiels a vu le jour.

Qu’est-ce que les magasins de santé ont apporté de nouveau dans le contexte de l’époque de l’époque ?

En fait, il y a d’abord eu une transition : des « Magasins de Santé Sécheresse » - un projet d’urgence - on a évolué vers des « Magasins Santé », qui étaient des structures censées approvisionner les dispensaires et hôpitaux, étant donné que les pharmacies populaires n’y parvenaient plus.

Les magasins de santé étaient accompagnés de plusieurs innovations. Au niveau médical d’abord :

• La notion de médicament essentiel était quelque chose de nouveau. La liste des produits retenus était celle de MSF. La Pharmacie Populaire, c’est-à-dire le système d’approvisionnement traditionnel, proposait des conditionnements 'grossistes' pour quelques molécules, mais les ruptures de stock étaient fréquentes. D’où l’importation de stocks de médicaments pour la 6ième et puis la 5ième région sanitaire.

• Parallèlement, des formations sur l’utilisation des médicaments essentiels (indications, posologie, etc.) ont été organisées pour le personnel de santé.
• Un système de registres de consultations a été mis en place et exploité au niveau des formations sanitaires. En effet, la justification de l’utilisation des médicaments devait se faire sur base de la morbidité rencontrée.

Et quelles étaient les nouveautés et les apports au niveau de la gestion des services de santé ? Avec le food-for-work et les magasins de santé,  est-ce que c’est un nouveau mouvement de participation communautaire qui se développe ?

Oui, en s’inspirant des expériences communautaires durant la phase d’urgence en 1984 pour le food for work, MSF a mis en place les premiers comités de santé du Mali. En fait, nous avons transformé les « comités » du food for work et des centres de nutrition pour en faire des comités autour d’un centre de santé, couvrant la population d’un arrondissement. Le comité était censé s’impliquer dans les activités de gestion du stock des médicaments et veiller à la bonne utilisation des moyens mis à disposition des centres de santé. Il était composé de membres de la communauté.

La participation communautaire était une opportunité née de la situation de précarité extrême dans laquelle la population se trouvait. Le food for work s’adressait à une communauté et était pensé comme une rémunération contre travaux d’intérêts communs. Ce type d’approche nous a permis d’arriver à une distribution rapide d’une quantité importante de denrées alimentaires jusqu’aux destinataires finaux. La souplesse d’un organisme comme MSF a probablement amélioré l’efficience du système, mais dans le même temps, cela faisait que les structures publiques du médicament étaient partiellement court-circuitées. Il y a donc eu des frictions mais l’inclusion des chefs d’arrondissement et de village et du personnel de santé dans les comités de santé a évité trop problèmes. La participation communautaire, y compris des chefs et des staffs médicaux, à la réalisation des projets permettait à tout le monde de garder la face.

Est-ce que cette stratégie de magasin de santé a bien fonctionné ? Comment a-t-elle été reçue par la population ?

Rapidement, ce système s’est montré performant en termes d’approvisionnement en médicaments. L’organisation pyramidale - un magasin pour la région, puis un magasin par cercle qui approvisionne les centres de santé des arrondissements - était efficace, de même que le système d’achat qui était souple et ne nécessitait qu’une consultation restreinte auprès de quelques fournisseurs connus pour leur fiabilité. Grâce à tout cela, il n’y a plus eu de rupture de stock.

Sur le terrain, l’acceptation des magasins de santé n’a pas posé de problème « visible » et cela surtout à cause de la situation : qui oserait mettre en question un programme qui approvisionne d’une manière efficace toute une zone dans un contexte socio-économique défavorable ? A contrario, il est difficile de dire si tous les acteurs appuyaient vraiment le concept. Il est probable que l’administration de la Santé Publique était divisée sur le sujet : d’une part à cause d’un désaveu du fonctionnement du système existant et d’autre part à cause de l’importance trop grande de MSF dans l’exécution et la gestion.

Bien évidemment, la rapidité de la mise en place et l’efficacité du système a éveillé la curiosité d’autres bailleurs de fonds et organismes internationaux. L’implication de la population s’est faite entre autre par opportunisme de la situation, mais cadrait parfaitement avec les concepts des Soins de Santé Primaire prônés lors de la conférence d’Alma-Ata.

Plus tard, l’Initiative de Bamako s’est inspirée largement de la « succes story » des magasins de santé. Ses initiateurs ont cru qu’avec cette stratégie, la santé pour tous en l’an 2000 était à la portée de main. Néanmoins, on a été très vite désillusionné. Au moment de l’Initiative de Bamako, les magasins santé n’avaient pas fait leur maladie de jeunesse et il était difficile de savoir si le concept en tant que tel, basé pour une partie sur la participation communautaire, était effectivement viable à moyen ou long-terme.

Sur base de votre expérience, est-ce que vous avez l'impression que la participation communautaire était spontanée ou imposée ?

En période de disette et de famine où chacun travaille d’abord pour sa propre survie et de ses proches, la participation communautaire n’aurait jamais pu être spontanée. De même, dans une situation moins catastrophique mais toujours marquée par une pauvreté relative, une participation communautaire sans retombées immédiates pour soi-même ou de sa famille me semble illusoire.

La participation communautaire a été sollicitée pour faciliter l’acheminement de l’aide et puis elle s’est organisée pour la gestion et l’implication dans les activités sanitaires. Je pense que cette participation n’était ni totalement spontanée ni totalement imposée. Elle s’est naturellement organisée autour de la revitalisation des structures de santé. Avec le food for work, la réhabilitation nutritionnelle et l’approvisionnement en médicaments, les retombées de la participation étaient  immédiates et visibles.

Venons-en à votre expérience au Tchad. Quelles étaient les différences avec le Mali ?

En fait, MSF avait déjà commencé l’approvisionnement en médicaments essentiels au Tchad lors de la guerre civile en 1980. Ses actions s’étaient progressivement étendues sur une grande partie du territoire et jusqu’au milieu des années 90 (j’ai quitté le Tchad en 1995), il y avait une très importante pénurie en personnel sanitaire qualifié. Poussé par les circonstances, MSF était devenu un acteur important au niveau de la pyramide sanitaire et y était complètement intégré.

La mise en place d’une participation communautaire dans la préfecture du Mayo-Kebbi à partir de 1989 s’est faite dans un projet de revitalisation de tout le système de santé : réhabilitation et extension des infrastructures, redynamisation des hôpitaux de district, approvisionnement et appui à la formation. Dès le départ, la participation communautaire était orientée vers une participation active dans la gestion des centres de santé – il s’agissait principalement de la gestion des recettes générées via les consultations curatives pour couvrir les frais des médicaments.

La gestion des recettes était assurée par une personne désignée par le comité de santé. Ce système était porté à bout de bras par la supervision assurée par le médecin-chef.  L’éloignement et le manque de compétence sur place ne permettait pas d’autres alternatives car une gestion des recettes relativement importantes et confiée au personnel de santé n’était pas une alternative crédible. Cette gestion des recettes tirée de la vente des médicaments restait néanmoins risquée car il n’y avait souvent pas de possibilité de dépôt.

Agostino Paganini, dans une interview sur ce blog, disait que l'Initiative de Bamako était morte il y a longtemps. Quel bilan en tirez-vous?

Il m’est impossible de savoir ce que nos projets sont devenus, particulièrement dans le contexte dramatique que la région traverse actuellement. Néanmoins, la participation communautaire, telle que conçue en son temps, me paraît fragile et transitoire. L’investissement pour l’animation des communautés et le bénévolat demandé aux membres des comités mènent inévitablement à l’épuisement de l’enthousiasme initial. La « fonctionnarisation » de certains postes (trésoriers, gestionnaire…) signe en général le début d’un déclin de la participation communautaire.

Dans les situations que j’ai connues dans les pays à problèmes socio-économique et/ou de sécurité-stabilité politique, la participation n’est pas spontanée et n’est pas non plus à mettre sur le compte d’initiatives locales. Elle fait plutôt partie des concepts-idées des stratégies d’intervention et d’aide animées de bonne volonté mais pas  nécessairement en phase avec la problématique de la population cible.

La participation communautaire, tant que l’animation est supportée et régulière, peut être un créneau intéressant pour s’adresser à une population ou mener des actions. Mais sa survie est directement liée à la durée de ces interventions.

Yamba Kafando

Du 25 au 28 novembre 2013, se tiendra à Ouagadougou (Burkina Faso) un atelier sur les politiques d’exemption pour les services de santé maternelle. Son objectif principal est de faire le bilan de ces politiques à partir des résultats de différentes recherches et des expériences des acteurs-clés.


Depuis plus d’une décennie, de nombreux pays africains mettent en œuvre des politiques nationales d’exemption visant certains services (VIH, paludisme, accouchements, césarienne, etc…) ou certaines catégories spécifiques de la population (enfants de moins de cinq ans, femmes enceintes, personnes âgées, etc…). L’atteinte des OMD mais aussi le souci de réduire les barrières financières à l’accès aux soins des populations sont les objectifs poursuivis par la mise en place de ces politiques nationales.

On peut toutefois avoir un regret : la plupart de ces politiques d’exemption ont été trop rapidement mises en œuvre, directement à l’échelle nationale, sans phase pilote et surtout sans planification d’un volet d’évaluation qui puisse permettre de mesurer leurs effets.



Des connaissances produites, mais trop peu partagées et utilisées 

De tels processus politiques hâtifs et généralisés d’emblée posent des défis méthodologiques à ceux qui veulent les évaluer. Malgré cela, divers programmes de recherche ont été entrepris ; leurs résultats commencent à être disponibles. Plusieurs organisations non gouvernementales (ONG) ont par ailleurs documenté leurs interventions. Enfin, les gestionnaires de ces politiques ainsi que les acteurs opérationnels détiennent aussi des savoirs tacites qu’il convient de mobiliser.

Un fait caractérisant la période pendant laquelle ces politiques de subvention ont été lancées (2000-2010), est qu’aucun mécanisme de partage des connaissances entre pays n’était en place. Cela a plus que probablement contribué au fait que les connaissances scientifiques et opérationnelles déjà disponibles à l’époque aient été peu utilisées pour l’amélioration de ces politiques, conduisant à la reproduction d’erreurs évitables.

Cela a suscité une prise de conscience qu’il fallait créer une plateforme de partage et a, de fil en aiguille, conduit à la mise en place de la Communauté de Pratique Accès Financier aux Services de Santé.

Un atelier avec une orientation plus scientifique 

C’est avec fierté que la Communauté de Pratique AFSS vous annonce la tenue prochaine d’un atelier à Ouagadougou consacré à l’évaluation des politiques de gratuité en santé maternelle. Certains d’entre vous se souviendront certainement de celui qui avait été organisé à Bamako en Novembre 2011. Avec ce second et probablement dernier atelier sur cette thématique, nous pensons pouvoir boucler cet important programme de connaissances. En effet, l’atelier de Ouagadougou aura une nature plus scientifique : il nous permettra de prendre connaissances de différentes études menées sur ces politiques ces trois dernières années, notamment celles qui ont été conduites par différents consortia scientifiques gravitant autour du projet FEMHealth, de l’Université de Montréal et de l’Université de Heidelberg.

Concrètement, l'événement ambitionne de regrouper les experts mettant en œuvre des politiques d'exemption pour les services de santé maternelle ainsi que les équipes scientifiques qui se sont penchées sur ces expériences en Afrique. Le but de la conférence ne sera pas de juger les choix faits par les pays en matière de politiques d’exemption en santé maternelle, mais plutôt d'aider à les rendre plus efficaces et efficientes afin d'améliorer la santé des populations. 
En vue de favoriser le partage d’un plus grand nombre d’expériences sur ces questions, un appel à communications couvrant 10 thématiques a été lancé à l’endroit des chercheurs, des intervenants mais aussi des gestionnaires et des acteurs opérationnels.

Nous vous invitons donc à partager votre expérience en la matière sur ce blog mais aussi à proposer une communication pour la conférence de Ouagadougou. Au nom de l’Institut de Recherches en Sciences de la Santé, nous nous réjouissons déjà de vous accueillir au Burkina Faso.

Jean-Benoît Falisse

Pour l’interview suivante de notre série sur la participation communautaire et l'Initiative de Bamako, nous avons rencontré le docteur Agostino Paganini. Agostino Paganini a une vaste expérience des soins de santé primaires et d'urgence en Afrique, un domaine dans lequel il a été actif pendant plus de quarante ans. Il était le directeur de l'unité de soutien à l’initiative de Bamako au siège de l'UNICEF. L'unité travaillait en étroite collaboration avec les pays africains qui avaient manifesté leur intérêt pour les principes de l’Initiative de Bamako. Dans la première partie de l'interview que nous publions aujourd'hui, il partage son analyse de la mise en place de l'Initiative de Bamako. La semaine prochaine, nous découvrirons son analyse de l'évolution des principes de l'Initiative de Bamako au fil du temps.

Jean-Benoît Falisse: Si je ne me trompe pas, vous avez participé à la conférence de Bamako. C'était la 38e réunion régionale africaine de l'OMS, mais l'UNICEF y a également pris part. Que faisiez-vous à ce moment? D’où l'Initiative de Bamako venait-elle?

Agostino Paganini: A cette époque, je travaillais sur un programme conjoint UNICEF-OMS de soutien nutritionnel. J'étais basé à New York et techniquement je travaillais pour l'OMS. Je n'étais pas là à Bamako, mais mon expérience de l'événement est encore vivace. Je me souviens très bien des implications organisationnelles et de toutes les retombées et les aboutissants de cette initiative de M. Grant. Bien sûr, tout ce que je vais dire dans cette conversation pourrait être biaisé, c’est ma propre expérience telle que j'ai revue et comprise au fil des années. A cette époque, le Dr Halfdan Mahler était le Directeur général de l'OMS, et M. Jim Grant était le Directeur exécutif de l'UNICEF. Tous deux étaient des dirigeants extrêmement charismatiques et puissants et ils étaient deux figures majeures du débat en santé publique et sur le développement de la santé. Mahler mettait l’accent sur les soins de santé primaires, avec une vision globale et une sensibilité aux implications politiques. Grant était beaucoup plus pragmatique, il croyait en une vision de type « guerre froide », où il y avait peu de chances de progrès importants, et il croyait donc en des étapes successives qui amèneraient l'éducation à la santé dans l'arène politique. Après la déclaration de Harare [sur le renforcement du système de district de santé fondé sur les soins de santé primaires], Grant est venu avec Bamako. Pas nécessairement, contrairement à ce que certains ont cru percevoir, comme une déclaration antagoniste à Harare, mais peut-être plus comme une déclaration plus progressive, moins « visionnaire ». Bien sûr, pour lui, c'était aussi un moyen de faire du plaidoyer pour l'Afrique parce qu'il voulait plus de ressources pour l'organisation de la santé et la survie des enfants en Afrique - et il a vu la déclaration comme un moyen de les avoir. Fondamentalement, la relation entre les déclarations de Bamako et Harare pourrait être considérée dans le contexte d'un débat intellectuel entre ces deux géants des questions de développement.

Dans le contexte de ce débat intellectuel, qui faisait pression pour l'Initiative de Bamako? Quels ont été les principaux points de consensus et de divergence entre les pays et / ou organisations?

Aux côtés des ministres africains, l'UNICEF a encouragé et fait pression pour ce genre de déclaration - pour laquelle l'OMS n'était pas particulièrement enthousiaste. En fait, même certaines parties de l'UNICEF n'étaient pas très heureuse à ce sujet. Au niveau politique, ce qui était évidemment le plus difficile à accepter c'était la question des frais d'utilisation et du partage des coûts. L'UNICEF et M. Grant, sur base de ce qui se passait au Bénin et dans de nombreux pays africains, s'est rendu compte que le payeur réel en matière de santé n'était pas le gouvernement, pas plus que le bailleur, c’était le foyer, le ménage. La majorité des dépenses étaient payées directement de la poche des foyers. Il s'agissait donc de «co-financement». Comme certaines personnes identifiaient cette idée d'avoir les gens co-financer leurs services de santé avec la vision de la Banque Mondiale sur les frais d'utilisation, le débat est devenu très idéologique. Dans la proposition de l'Initiative de Bamako, il était suggéré que les gens paieraient quelque chose de leur poche. Si les bailleurs aidaient à améliorer les services en termes d'infrastructure, de disponibilité des médicaments, de formation et de supervision du personnel et de mécanismes de suivi, on aurait tort de considérer que les gens ne doivent pas contribuer du tout au coût de la prestation de services (même si c’est en payant moins que le coût réel). Cet argent resterait avec les gens qui avaient payé, au niveau du centre de santé, et il serait contrôlé par la communauté. C'était l'hypothèse. La réaction de l'autre côté a été de crier à la privatisation et d’appeler cela un moyen de faire payer les gens pour la santé, alors que la santé est un droit humain fondamental qui ne peut être vendu.

Une partie de l'Initiative de Bamako porte sur  la participation communautaire. Dans l'entrevue avec Susan Rifkin, elle explique que son intérêt pour la participation de la communauté a commencé avec l'expérience des médecins aux pieds nus en Chine. Y a-t-il quelque chose de semblable en Afrique? Quelque chose qui a convaincu les gens à Bamako?

Dans l'unité que je gérais à New York, tout le monde était absolument convaincu que le plus grand changement politique qu’a apporté l’initiative de Bamako n'était pas d’abord lié à l'argent mais à l'effort pour renforcer les communautés dans leur contrôle des centres de santé et de leur personnel. Nous avions l'impression que le personnel de santé avait alors en quelque sorte privatisé le système de santé. Le système de santé ne fonctionnait plus, il s'agissait d'un secteur privé non-réglementé où vous aviez à payer pour tout, sans aucun contrôle sur la qualité ou sur l'utilisation de l'argent. Pour nous, l'Initiative de Bamako était un moyen de renforcer la capacité des gens à faire partie et prendre part à la gestion du centre de santé. Il ne s'agissait pas de la gestion technique du centre de santé, mais bien des aspects de  «gouvernance». Est-ce que cela a été un succès? Dans certains endroits, comme au Mali au début, c'était assez bon. Pourtant, j'ai eu l'impression que, après un certain temps, l'Initiative de Bamako a été interprétée/considérée par certains des ministères de la Santé comme une excuse pour faire payer tout ce qu'ils voulaient sans aucun contrôle par la communauté sur l'argent.

Au niveau communautaire, qu’est ce qui était en place au moment de la déclaration de l'Initiative de Bamako?

Dans certains pays, il y avait des comités de santé, mais ces comités de santé n’avaient jamais de contrôle sur aucune ressource. Dans ces pays, on pourrait partir de ces comités. Cependant, dans d'autres pays comme la Guinée après Sékou Touré, il n'y avait rien. Le système de santé avait été détruit et avec le ministère de la Santé de la Guinée, des comités de gestion ont été mis en place. Ce fut le début d’un mouvement qui allait donner de la substance à la participation communautaire à travers le co-financement et la cogestion des centres de santé. Tel était le langage que nous voulions utiliser, non pas « recouvrement des coûts », mais « cogestion communautaire et co-financement ». Cela a été mis en œuvre dans différents pays et sous des étiquettes différentes. Il s'agit d'un processus fastidieux qui nécessite beaucoup d’appui au niveau communautaire.

L'Initiative de Bamako pourrait être décrite comme ayant trois piliers: (1) participation communautaire, (2) mécanismes d'autofinancement et (3) un approvisionnement régulier en médicaments. Vous avez déjà abordé les deux premières questions, pourriez-vous dire un mot sur l'approvisionnement régulier en médicaments?

L'expérience sur le terrain est que les centres de santé n'étaient pas utilisés et leur utilisation était incroyablement basse pour deux raisons: (1) une était lié à l'infrastructure et au comportement du personnel qui étaient perçus comme 'pourris' et donc les centres de santé déclinaient et l'autre (2), c'est qu'il n'y avait pas de médicaments. Les médicaments sont perçus par les utilisateurs comme un élément clé dans le processus thérapeutique, et c'est fondamentalement vrai où que vous soyez. Les gens dépensaient leur argent sur le marché non réglementé ou n'importe où ailleurs. Il était évident que les médicaments devaient être disponibles dans le centre de santé. Le centre de santé devait devenir le lieu non seulement pour les soins préventifs, mais aussi pour les services curatifs. Il ne faut pas oublier que la principale préoccupation de l'UNICEF à cette époque ce n'était pas des soins curatifs, c'était principalement la vaccination et la survie des enfants (qui sont pour la plupart liés à des soins préventifs). Toutefois, amener les personnes au centre de santé en raison de la disponibilité des médicaments pour leurs besoins curatifs était une façon de travailler sur le côté préventif.

Je prends un exemple: la survie des enfants et le paludisme sont deux problèmes très évidents de l'Afrique qui n'étaient pas très bien pris en charge. Il y avait des programmes verticaux avec des antibiotiques et des médicaments antipaludiques, mais ils n'étaient pas suffisants. Avoir un centre de santé fonctionnel était donc vu par nous comme un moyen de tendre vers une vision beaucoup plus globale des soins de santé primaires. C'était un processus graduel par lequel les staffs de santé étaient formés et les centres de santé améliorés grâce à des investissements des bailleurs de fonds et du gouvernement. Les frais de fonctionnement qui n’étaient pas couverts par le gouvernement étaient cofinancés par la communauté. La clé était d'avoir un comité qui supervise la gestion de l'argent afin qu'il y ait de la redevabilité envers le public. La participation communautaire était considérée comme un moyen de faire en sorte que le personnel médical et administratif rende compte à la population. Ce système de monitoring était fondamental car il permettrait aussi au comité de direction et au personnel d'avoir une vue sur la couverture et la vaccination, le nombre de visites, le nombre de femmes qui ont accouché, etc. De cette façon, ils pouvaient se fixer des objectifs, discuter entre membres du comité et personnel de santé des goulots d'étranglement dans le système et, en fin de compte, améliorer la durabilité, l'accès et l'utilisation correcte des services.

(à suivre)