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La population au Burkina Faso est de plus en plus exigeante : la relation soignant-soigné est l’enjeu central

1/23/2012

10 Commentaires

 
Interview de Robert Kargougou, médecin de santé publique, Directeur Régional de la Santé du  Centre-Ouest au Burkina Faso par Bruno Meessen

Le 31 août 2011, une femme est morte en couche dans une maternité à Bobo-Dioulasso. Le lendemain, après son enterrement, la population exprimait son courroux face à la négligence de la sage-femme en brulant le centre de santé. Il n’est bien sûr pas de notre ressort de rendre un avis sur cet incident ou sur la façon dont il a été géré par le gouvernement burkinabé. Par contre, il m’a semblé intéressant de consulter un de mes anciens étudiants, aujourd’hui directeur d’une autre région sanitaire du Burkina Faso, pour comprendre les causes sous-jacentes de cette exaspération des usagers (voir notamment les commentaires des lecteurs en ligne du portail « Le Faso.net », qui est repris en hyperliens plus haut). Cet interview a eu lieu à Limbe, Cameroun, dans le cadre d’un atelier sur le Financement Basé sur la Performance.

BM : Robert, quelles sont, selon toi, les causes derrière cette exaspération de la population ?

RK : Je ne veux pas me prononcer sur le cas spécifique de Bobo, dont  je ne maîtrise pas les tenants et les aboutissants, mais il est vrai qu’au Burkina Faso, nous avons eu ces derniers temps, de façon éparse, des réactions violentes des populations à l’endroit des services de santé.

Une hypothèse serait que les populations sont de plus en plus exigeantes vis-à-vis des prestations qui leurs sont offertes et qu’il y a un problème de réactivité des services de santé à leur endroit. Mon expérience personnelle me laisse penser que les populations sont désormais très sensibles à la qualité humaine des soins et en particulier dans leur aspect de la relation entre prestataire et usager. Nous, agents de santé, nous n’avons pas été préparés à cela. Nos formations étaient centrées sur la biomédecine, la communication entre soignant et soigné ne recevait pas l’attention qu’elle mérite. Il y a un décalage entre les services que le personnel peut offrir, au vu de sa formation, et la demande des populations portée vers plus de dignité, de respect pour leurs besoins et souffrance.

BM : Ceci semble indiquer un besoin de revoir certains aspects dans le curriculum de formation du personnel soignant. Mais dans l’immédiat, y a-t-il des pistes d’actions ? Du côté de la population, du personnel ? Qu’avez-vous fait dans votre région ?

RK : Je voudrais tout d’abord dire que la violence n’est certainement pas la réponse à ce genre de situation. Au Burkina Faso, nous sommes dans un système démocratique. Il est possible d’interpeler pacifiquement les services publics. La violence n’est pas la façon la plus efficace pour obtenir plus de réactivité de la part des prestataires de soins.

Dans notre région, nous essayons de travailler du côté de la demande et de l’offre.

Du côté de la demande, nous allons travailler sur des mécanismes favorisant des interpellations plus citoyennes. Nous avons notamment convoqué une réunion, sous l’égide du gouverneur de la région, réunissant les différentes personnes-ressources au niveau régional. Du côté de l’administration étaient présents le gouverneur, les hauts-commissaires de province, certains maires. Au niveau de la communauté, nous avions convié tous les chefs-coutumiers de notre ville – ils ont encore un poids important dans notre société. Nous avons aussi associé la société civile, notamment les jeunes, les associations de femmes, bien sûr les représentants provinciaux du syndicat des travailleurs de la santé – qui est un syndicat très représentatif dans le secteur de la santé – la section provinciale du mouvement des droits de l’homme et des peuples et les autorités religieuses. Les ordres professionnels, qui ont un rôle important dans la régulation des prestations, ont aussi été associés ; il s’est agi de l’Ordre des Médecins, l’Ordre des Infirmiers et l’association régionale des sages-femmes. Lors de la réunion, nous avons passé le message suivant : un agent de santé qui n’est pas dans de bonnes dispositions psychologiques pour travailler ne peut pas donner toute la mesure de sa science ; il faut éduquer d’avantage les populations ; elles peuvent faire des interpellations, mais il faut respecter les droits, l’intégrité et la sécurité des agents de santé.

Mais nous avons aussi reconnu que du côté de l’offre, la qualité des soins est à revoir. Ceci rejoint un combat personnel. Depuis mon retour de l’Institut de Médecine Tropicale, je me bats pour mettre en place ce que l’on appelle l’approche centrée sur le patient. Nous avons organisé une formation pour les équipes-cadres. Il faudrait passer à l’échelle auprès du personnel de santé.

Mais il nous faut aussi travailler sur les structures d’interface entre les populations et les formations sanitaires – je pense en particulier aux comités de gestion. Grâce à la dynamique actuelle de décentralisation, nous pouvons travailler sur cet axe également. Un nouveau texte porte sur la mise en place des comités de gestion ; il prévoit au niveau de ces derniers une place pour les conseils municipaux. Le gouverneur de notre région a décidé de renouveler très rapidement les comités de gestion, beaucoup de mandats sont en effet dépassés ; il n’y avait plus d’interface efficace au niveau des centres de santé. Le gouvernement a aussi pris un arrêté conjoint à plusieurs ministères. Ce dernier met en place un comité de gestion au niveau de l’hôpital de district. Avant, il n’y avait pas d’interface à ce niveau. Le gouverneur de région a décidé qu’il fallait rapidement mettre cela en place dans les districts de la région. Ces interfaces devraient améliorer la qualité du dialogue. 

Le gouverneur a aussi insisté à ce que les assemblées générales soient tenues. Normalement, elles devraient se tenir deux fois par année. Ça devrait être un moment fort où les usagers se font faire le bilan physique, financier et de fonctionnement du centre de santé. Ces assemblées générales ne sont pas toutes tenues ; si elles se tiennent, la qualité de la représentation des populations n’est pas satisfaisante. Les associations de femmes et jeunes, les chefs coutumiers doivent être associés.

Après la réunion, le gouverneur avec l’ensemble des participants, a été dans un centre de santé pour encourager le personnel de santé et les rassurer. Ce sont là les pistes de solution adoptées au niveau régional.

BM : Je sais que ta région est une des régions pilotes pour le financement basé sur la performance (FBP) au Burkina Faso. Le FBP a-t-il un rôle à jouer dans la résolution de ce type de problème ?

RK : Oui, le FBP pourrait aussi aider, car il est centré sur la qualité des prestations. Il va aussi permettre aux prestataires d’être dans de bonnes conditions de travail et être plus réactifs : 30% des revenus du FBP seront réservés au centre de santé, le reste pourra motiver les agents de santé. Par ailleurs, au Burkina Faso, le montage prévoit d’impliquer les collectivités  territoriales. Cela devrait aussi contribuer à améliorer la qualité des relations entre les usagers et les services de santé. Le FBP va libérer le personnel et leur permettre d’offrir des services de qualité. Les agents mettront certainement en œuvre des stratégies pour attirer la population et la satisfaire. Le FBP est dès lors une des réponses au problème actuel.

10 Commentaires
Maurice Yaogo
1/23/2012 05:53:30 am

Merci pour le témoignage et le partage. C'est un drame qui est survenu au moment de troubles sociaux plus généraux, d'où la réaction incontrôlée qui constitue néanmoins un signe d'alerte. Si les responsables du système de santé l'ont compris, tant mieux. En effet, je pense que ce n'est pas un problème véritablement nouveau car l'on connaît les faiblesses de l'offre de soins tant au niveau des défis à relever pour l'amélioration du dispositif technique que de la formation des prestataires de soins notamment en matière de communication pour la relation soignant-soigné. Il faudrait identifier ce qui freine les prises de décision pour mieux faire et garantir un accès à des soins de qualité pour éviter que d'autres événements malheureux du genre ne débouchent sur des issues identiques. La balle n'est pas surtout dans le camp des professionnels de la santé que des usagers ?

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NIYIBIGIRA Jean Paul
1/24/2012 12:55:20 am

C'est un drame terrible.
Je me rappelle qu'au debut du PBF au Burundi, avec l'integration de la voix de la population, les commentaires de celle-ci etaient Virulents et la reaction des prestataires violentes. Mais au fur du temps, les energies et rancunes contenues se sont liberees, les esprits se sont appaises et un climat d'entente et de bienveillance s'est installe. Des boites a suggestions peuvent aider en attendant une approche structuree.

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Dr SEMLALI
1/24/2012 03:38:37 pm

Merci pour le partage de l'information
Je partage le même souci de ceux qui m'ont précédé et je dénonce la violence en vers les professionnels de santé, c'est un sujet qui mérite un débat et une action de communication de grande envergure. A mon avis, c'est une conséquence directe des environnements de travail, de la pénurie en ressources humaines, de l'insuffisance du finacement, des problèmes liés à la gouvernance et d'un manque de communication entre les prestataires de soins et la population.
Cordialement

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Jean-Benoit F
1/25/2012 05:27:32 am

Un post qui part d'un élément tragique (mais révélateur) et qui montre que l'on peut difficilement faire l'économie d'une approche de santé publique qui intégre pleinement les usagers comme des acteurs à part entière du système de santé. Le défi, comme cela a été justement commenté, est bien d'humaniser les relations soignants-soignés (voir tous les travaux de JP Olivier de Sarddan sur le sujet) mais aussi d'établir une relation qui soit celle d'une "confiance informée". Dans un article relativement défensif, également suite à un problème "à la Bobo", Checkland et al. (http://qualitysafety.bmj.com/content/13/2/130.abstract) illustrent bien la différence entre "confidence" (qu'il définit comme une confiance quasi aveugle) et "trust" qui est une relation plus mature qui est basée sur l'échange et la compréhension d'informations. Malgré ses progrès, la médecine moderne n'est pas précisément une science exacte et c'est sans doute une erreur trop souvent commise de la présenter de la sorte. Certes la population développe parfois une approche naïve de la santé mais les personnels soignants, comme Robert le souligne, n'ont pas non plus toujours intégré cette réflexion sur leur pratique et les relations avec la population - dans ces conditions, difficile d'aller vers du "trust"...

Ce que nous avons beaucoup vu ces dernières années, à la lumière du PBF notamment, est une nécessité percue par les policy-makers de mettre en place des mécanismes permettant de relayer l'information de la population vers les autorités sanitaires. Mais il y a toujours peu de mécanismes pour partager l'information des staffs vers la population. Il ne s'agit pas ici de médecine préventive mais bien de communiquer sur la nature et les difficultés du travail des soignants - et a fortiori dans des pays d'Afrique sub-saharienne. A ce tranfert d'information souvent univoque, un autre problème vient s'ajouter: le peu de poids qu'a la population par rapport aux structures médicales. Pour qu'un mécanisme de redevabilité (accountability) fonctionne, il est essentiel qu'une possibilité de sanction existe, venant directement ou indirectement (via des autorités sanitaires accessibles par exemple) de l'usager envers lequel la structure est redeveable. Je suis mal placé pour évaluer ce qui s'est passé à Bobo, mais in abstracto (théoriquement), on peut imaginer que la sanction économique ("exit", les usagers désertent le centre de santé) n'existe pas (quelle autre alternative pour se faire soigner?) ou n'est pas assez forte et que la population ne croit pas en la capacité du système pour sanctionner dans les temps et suffisament le fautif. Mettre en place des systèmes d'échange d'information oui, mais encore faut-il qu'ils mènent à une redevabilité, qui est plus que simplement informer.

Des mécanismes de type comités de santé/de gestion permettent sans doute d'améliorer ce genre de problèmes mais, de la façon dont ils sont vécus pour l'instant, ils ne suffisent pas. La participation communautaire ne peut pas être exigée, elle doit être spontanée, chacun acquérant le type d'information dont il a besoin. Dans ce cadre, il est probablement intéressant de continuer à travailler sur les comités de santé / de gestion mais en développant des nouvelles approches pour complémenter leur action. On a parlé de boites à suggestion, les ASLO dans le système FBP sont également une possibilité, les community-score cards, les activités de team-building avec la FoSa (établir du "trust" entre comité de santé et FoSa), le recours autorités traditionnelles (plus écoutées) en sont d'autres. L'initiative de Bamako a déjà plus de vingt ans mais il y a encore du travail à faire et les "solutions" viendront de nouvelles expériences plutôt que de l'application strictes des modèles de participation de ces dernières années qui semblent ne pas être à la hauteur.

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Bruno Meessen
1/30/2012 01:48:56 am

Merci Jean-Benoît. Ce qui me 'fascine' dans cet incident - c'est la convergence des stratégies: l'action locale radicale et les réactions en ligne des citoyens burkinabés.

Brûler le centre de santé, c'est un acte de colère, qui peut paraître frustre, mais c'est aussi un message politique très fort à l'Etat central. J'ai entendu et lu des anecdotes de ce type en Chine, mais je me souviens aussi d'agriculteurs français brûlant un bâtiment public en France il y a 10-20 ans (la sous-préfecture?). Je ne suis pas sûr qu'ils ont été poursuivis par la justice (cf. le même questionnement sur les incendiaires de Bobo).

Quand on lit les commentaires féroces sur le portail internet (cf Faso.net), on se rend compte que la frustration n'est pas uniquement locale; on est donc dans un enjeu politique national. Le gouvernement l'a bien compris.

Dans tes travaux sur la place pour le "voice" dans la meilleure gouvernance des systèmes de santé, je pense que tu devras voir comment faire de la place à cette dimension politique mais aussi à la nouvelle réalité des médias sociaux. La classe moyenne africaine est active sur twitter, facebook, etc... ça pourrait être bien plus efficace que les comités de santé!

Autre chose: Tu fais référence aux travaux de Hirschman sur les modes d'expressions qu'ont les usagers pour exprimer leurs frustrations face à des services non performants: "voice" or "exit". Il aurait dû rajouter une troisième option: "destroy". Ne pourrait-on dire en effet que ce mode d'expression combine l'interruption de la relation - ce qui est spécifique à la stratégie de l'exit - à l'expression vocale?


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Nombré link
1/30/2012 06:16:07 am

A mon sens, la dimension humaine est faiblement prise en compte dans la relation soignant-soigné. Ce drame n'est que la face cachée de l'iceberg et nous sommes tous interpellés. vivement que l'approche centrée sur le patient soit une réalité afin de repondre aux nombreuses sollicitations de nos populations.

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Robert Soeters
1/30/2012 06:23:34 am

Cher Bruno et Robert Kargougou du Burkina Faso, La Haye

Cette histoire d'une population brûlant leur centre de santé est frappante et bien merci de partager cette histoire franc avec nous. Il est bien sûr non seulement de la population au Burkina Faso qui est frustré par la mauvaise qualité et une faible réactivité des systèmes de santé. Personnellement, je partage le même sentiment pour plus de 30 ans ayant travaillé dans plus de 30 pays et avec nous de nombreux professionnels de plus dans le système de soins de santé. C'est de cette frustration que nous avons d'abord développé progressivement des approches de la contractualisation du partir du milieu des années 1990 en Asie et depuis 10 ans les approches PBF telles que nous les connaissons aujourd'hui . Il est bon de savoir que le Burkina Faso est également dans la phase de pilotage du PBF et ils peuvent donc commencer à prévenir les incidents tristes tels que rapportés à ce forum.

Ce serait formidable si les promoteurs du PBF du Burkina Faso PBF échangent autant que possible avec d'autres pays les leçons apprises et aussi prennent note des erreurs commises dans le PBF au cours des 15 dernières années. Les leçons apprises sont que de créer des mécanismes de transparence (check and balances) dans le système qui comprennent le renforcement de la voix de la population, et la séparation des fonctions de prestation de santé, la régulation, le financement et l'achat de performance. En outre, il inclut la création d'assez de propriété (politique) pour le PBF qui peut être exprimée par l'adoption de lignes budgétaires PBF dans le budget national, qui ensuite progressivement remplacent les lignes budgétaires inefficaces inputs (médicaments, équipements, moustiquaires, etc.) Ce cas peut être faite de façon convaincante, car généralement $ 1 dollar PBF transférés directement dans les comptes bancaires des établissements de santé a le même effet que 4 $ dollars en termes d'inputs. Cet argument a déjà convaincus certains politiciens et décideurs dans des pays comme le Rwanda, le Burundi et récemment plus, comme au Cameroun, au Nigeria, ...

Il est également crucial que nous nous constamment rappelons que l'efficacité et la prestation de services de qualité dans le PBF est intrinsèquement lié à la gestion autonome et la prise de décision indépendante au niveau des établissements de santé. Le PBF propose de créer suffisamment de espace pour l'innovation, la création d'une flexibilité et une attitude d'apprentissage et de faire usage des opportunités. Cet espace comprend les décisions autonomes, pour où acheter des inputs des formations sanitaires et la négociation de mécanismes de partage des coûts (paiements directs et / ou les primes d'assurance) avec la population locale. Cet espace doit être protégé et les régulateurs sont encouragés à éviter le maximum de se mélanger dans la "cuisine interne" des établissements de santé.

Pourtant, permettant l'espace d'autonome ne signifie pas "manque de transparence» ou «laissez-faire". PBF propose donc des instruments de gestion tels que les plans de business, l' outil des indices et des outils de costing. Les 500 participants +, qui ont suivi les cours précédents PBF depuis 2007 sont devenus familiers avec eux et je suis heureux de partager que nous venons de terminer le 19ème cours PBF à Mombasa le samedi dernier avec 26 participants en provenance d'Afghanistan, le Burundi, l'Éthiopie, le Malawi, Mozambique, des Pays-Bas, le Nigeria, le Sud-Soudan et la Tanzanie). Ainsi, tout en protégeant l'esprit d'innovation et de flexibilité pour les travailleurs de la santé, les gestionnaires des formations sanitaires doivent également avoir accès aux outils pour améliorer les services de santé.

De notre expérience et par des preuves recueillies, la plupart des pays qui appliquent les principaux principes PBF témoignent une amélioration de la qualité et des activités output de façon spectaculaire et c'est ce que la population cherche en premier lieu. Il est vrai aussi que la prestation de services de qualité avec un personnel suffisant (1 personnel qualifié pour 1500 habitants) coûte de l'argent et nous estimons que d'un centre de santé et d'un hôpital a besoin de gén

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Ange
2/6/2012 10:37:16 am

Triste situation où cette population se retrouve avec une double perte (i) décès d’un membre de la communauté, (ii) centre de santé public brûlé par la communauté avec pour effet l’accès difficile aux services de soins. Les acteurs à différents niveaux sont ainsi interpellés et doivent prendre leurs responsabilités. S’agissant des autorités sanitaires, elles doivent encourager les audits de décès maternels afin de trouver les solutions appropriées aux causes et sous causes du problème, elles doivent également instaurer et entretenir un véritable partenariat entre la communauté et les structures de santé

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Robert
2/15/2012 02:45:00 am

Soeters nous apprend qu'1$ transféré dans les caisses d'une formation sanitaire est bien plus efficace que 4 $ d'inputs. C'est formidable comme information. C'est le type d'information avec preuves à l'appui qu'il faut utiliser comme base de discussion dans les ministères de la santé (pour convaincre les sceptiques du FBR) et aussi et surtout dans le dialogue avec les ministères des finances (dont on sait qu'ils sont difficiles à bouger).
Sans avoir documenté cet aspect, à Léo (DS FBR du Burkina) l'amélioration des indicateurs est très nette en 9 mois de mise en oeuvre.
Le MS au BF a décidé de la mise en place d'une interface de dialogue au nveau des CMA (hôpitaux de district); de plus les COSA des FS sont mises en place.cependant je crois que le gros défi réside dans l'animation de ces cadres par les acteurs locaux que sont les Directeurs régionaux qui doivent prendre le leadership et faire comprendre aux Médecins-chefs de districts (qui à leurs tours mettront la pression sur les infirmiers-chefs de poste) qu'il est impérieux de donner plus de voix aux populations dans la gestion des services de santé et même la prestation des soins.
Il ya encore comme une grande "réserve"de la part des Médecins-chefs quant à la décentralisation.cela de mon humble avis est du aussi à leur faible know how de la participation communautaire.
Oui ladécentralisation, l'approche centrée sur les personnes, le FBR sont des solutions incontournables dans l'améliorartion de la qualité des soins

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james clara
6/28/2020 01:14:03 pm

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