Designing and implementing a Performance Based Financing (PBF) scheme is an art. Isidore Sieleunou interviews an  artist who is happy that his latest piece of art finally saw the light : Gyuri Fritsche from the World Bank. Gyuri introduces the freshly released PBF Toolkit to us. You can access the full document here.

Could you tell us the main motivations that led to the production of this Toolkit? 

The main motivation for creating this toolkit was a sense that although there was a massive interest in PBF, the knowledge on PBF approaches was very limited and confined to a few early PBF pioneers. The idea was to make such knowledge which is based on years of experimentation, widely available to other experts. There was a sense (and such a sense still exists) that many ‘PBF’ projects were started that had significant design and implementation flaws while such design and implementation experimentation had been done previously, and lessons had been learned on the ‘how to’ (the ‘science of delivery’) already. Our credo was therefore: ‘make mistakes, but make original mistakes and do not repeat those that have been made before’. I believe there is a strong demand for the experiential knowledge contained in this toolkit which comprehensively rehashes the experience from key pioneers over the past, say, 15 years.

Three years ago, some authors wrote that the PBF strategy underestimated important constraints to its implementation. Do you agree with this assessment?

First, what is a ‘PBF strategy’? There is no such thing as a “PBF strategy”, there are various PBF approaches, and these approaches evolve continuously. Second: if PBF were easy, it would have been done before. So PBF is not an easy fix, but it is a set of principles that are adapted to each specific context. PBF is unpredictable as a ‘strategy’ in a specific context, as there are so many variables that will influence whether it will succeed or not. The best that one can do as an implementer is to apply as much as possible all elements of PBF approaches that are known to be linked positively with some effect. It is not an exact science, but I guess this is the best advice I can give. The most important constraint is having effective local champions that advocate for the approach. It is a health reform and because it is a reform, we need to appreciate that it has political economy aspects. PBF is not a technical fix, or some sort of vertical program; it is a systemic multi-layered intervention. And this is exactly why we wrote this toolkit: to ‘demystify’ PBF, to describe what worked best and how, and also, what failed.

So far, knowledge on how to implement a PBF scheme has largely been disseminated through the mobility of experts, with a massive involvement of experts from Africa – something remarkable if we compare with previous practices. Still the support from implementing agencies from the North has remained important. Which evolution do you expect in the close future? Any role to be played by the toolkit?  

I expect Southern experts to play even more important roles in the future. Already, the most effective local champions are those who move from their own contexts to other contexts. Quite a few are very effective experts. This toolkit will enable these experts to access knowledge held previously by a few pioneers and to become even better experts. Also, this toolkit is not a final product, but rather a look back in time, up to plus or minus the current period, and say: this is what has been done, this is how it was done, and this is what seemed to work better and this is what was tried and did not work well. In this sense, this toolkit is a benchmark: experts will need to get acquainted with its content, and then move on and build on the knowledge contained in it (and produce a next version). Northern technical assistants will have to adapt to these changing realities: they will have to devise business models that will focus on creating local capacity and be flexible and nimble.  

Some experts, including within the PBF community, are a bit afraid that on some aspects, we move too quickly towards a doctrine. This could create rigidities or too much ‘cut & paste’ of solutions. How does the toolkit deal with this risk?

I am not too afraid of this ‘cut and paste’ labelling. The toolkit was written with a keen eye on this theoretical danger of being labelled as a ‘cookie cutter approach’ and I believe sufficient care has been taken to present a balanced view wherever possible. Nevertheless; this is a TOOLKIT and some degree of advice is necessary and also expected from a toolkit. I will give an example. If for instance you decide to disregard the element of health facility autonomy in your PBF design, do not be surprised if you do not find any effects of PBF in the near future. Even worse, sometimes designs are framed as ‘Rwanda/Burundi type of PBF’ whereas there are major departures from that design. The issue in my opinion is a misunderstanding or lack of knowledge on the contexts where these PBF approaches have evolved so successfully. And this is why this toolkit is so important: the toolkit tells many stories about many different design and implementation elements, which, if pieced together and read as a whole, tell a much more comprehensive story on PBF approaches and especially, on how to make them more effective.

A challenge obviously is that the knowledge on PBF is evolving very quickly. If you had to add a new chapter, let’s say, next year, which new topic would you cover?

Information and Communication Technology (ICT) is an area which evolves rapidly. For instance, the development of tablet based software for the quality checklists with automatic uploads to a web-based platform/dashboard. Also the web-enabled applications through OpenRBF are evolving as we speak, with major work being done in inter-operability with other ICT solutions such as DHIS2. Another area is the increasing interest in moving towards process elements of quality, such as for instance the use of criterion based medical audits or vignettes (case-studies). Furthermore, the issue of urban PBF, where public funds are used to contract private for profit providers through PBF will be a major growth area. Also, the area of equity, of how we target the poor, is evolving really fast. In the World Bank we now work systematically hand in hand with our social protection colleagues, and there is a fair amount of cross-fertilization here.

In the foreword, Tim Evans reminds us that delivering services is important to push the frontier of knowledge forward. Some people think that when the World Bank adopts a new idea, trickle-down effects swiftly follow. So when Jim Kim, the Bank’s President, announces that ‘the science of delivery’ will be a hallmark of his tenure, this raised a lot of expectations among practitioners. Should we interpret this important document as the sign that the World Bank gets serious about implementation issues?

I cannot speak for the World Bank, but I agree that there is a general wave inside the Bank to become much more focused on the poor and to become more effective and efficient in what we do for the poor. This toolkit does just that. If you look at our health portfolio in Africa for instance, you will see that PBF is BIG. And it is set to become even bigger in Africa, while it is slowly taking off in Central and South-East Asia, and trickling into the Arab world and Latin America too.

Do you agree with the view that the experts of the PBF Community of Practice (PBF CoP) should contribute to the next edition? Do you have any plan in this respect?

This is a toolkit written by experts from the PBF – CoP. The way it was done, will enable adding tools to on-line folders in the appropriate chapters which will remain accessible through the links in the e-book, and through the WB website. In the near future I believe that various chapters will need updating and this can be done in various ways. It is my hope that this toolkit, which will be produced in three languages (EN; FR and SP), will be used by our PBF-CoP colleagues who will further enrich and expand it. 

Isidore Sieleunou

Dans un document de travail récent du Chatham House, Gorik Ooms (IMT) et Rachel Hammonds (IMT) ont exploré si un Fonds mondial pour la santé était une option réaliste à moyen / long terme, à la fois du point de vue des pays «donateurs» et «partenaires ». Isidore Sieleunou a eu un entretien avec le premier auteur. Gorik zoome sur certains des messages clés, les compromis politiques inhérents et les conséquences.

Votre papier est opportun, en ce moment où le débat sur le financement durable de la santé (post-2015) prend de l'ampleur (voir par exemple le thème de la prochaine conférence du PMAC: "Santé Mondiale après 2015: accélérer l’équité"). Pouvez-vous résumer les messages clés du papier?

Un Fonds mondial pour la santé améliorerait considérablement l'efficacité de l'aide internationale pour la santé, en particulier parce que cela accroîtrait la prévisibilité de l'aide sur le long terme, ce qui est essentiel pour l'aide internationale, y compris la planification à long terme.

Il y a des inconvénients pour les pays récipiendaires de l'aide: par son ‘pouvoir de marché’, un Fonds mondial pour la santé serait en mesure d'imposer des conditions que ne peuvent pas imposer une multitude de «donateurs». Mais les avantages l'emportent sur les inconvénients. Comparez-le avec la différence entre la charité et la protection sociale: vous n'avez pas besoin d'être membre de quoi que ce soit pour recevoir la charité, mais vous ne pouvez pas compter sur la charité; pour être inclus dans un régime de protection sociale, vous devez remplir certaines conditions, ce qui peut être gênant.      

Vous soulignez que l'intérêt politique d'un Fonds mondial pour la santé peut provenir d'un coin inattendu - plus particulièrement, vous voyez le problème du réchauffement climatique comme une bonne occasion. Pourriez-vous nous dire pourquoi le changement climatique pourrait aider les pays à se rallier derrière un Fonds mondial pour la santé?

Le changement climatique modifie la nature de la relation entre les pays. Les OMD portent sur la réduction de la pauvreté – ce qui divise le monde en donneurs et receveurs. Les ODD (objectifs du développement durable) sont en lien avec ​​le changement climatique, qui affecte tous les pays et exige des efforts de tous les pays.

En dépit de l'urgence du défi climatique, la priorité pour les pays en développement reste le développement et la réduction de la pauvreté. L’atténuation du changement climatique semble être une idée farfelue pour la plupart des dirigeants africains. Gardant à l'esprit la priorité relativement faible du changement climatique pour les dirigeants africains, qu’est-ce qui vous fait penser que relier un Fond Mondial pour la santé au changement climatique pourrait changer le jeu dans les négociations politiques pour la période post-2015?

Précisément parce que le défi climatique est une priorité plus élevée pour les pays les plus riches, il met les pays pauvres dans une position de négociation plus forte. Ils peuvent dire: "Si vous voulez une responsabilité partagée pour la durabilité de l'environnement, vous devrez accepter la responsabilité partagée de la durabilité sociale. Nos électeurs n’accepteront aucun accord mondial sur le changement climatique pouvant avoir un impact négatif sur notre croissance économique s'il n'y a pas de compensation ".

Pensez-vous qu’il y ait beaucoup de ‘preneurs’ dans les pays du Sud pour un tel mécanisme de solidarité sociale dans le monde, avec les pays qui auront besoin d'argent sur ​​une base permanente, au moins pour quelques décennies? Autrement dit, même si vous estimez que les pays passent de statut de bénéficiaire à celui de donateur (ou même pour les bénéficiaires qui deviennent des «bailleurs de fonds» parce que mettant un petit montant dans le Fond), on aura toujours des pays qui resteront principalement des bailleurs de fonds tandis que d'autres seront essentiellement bénéficiaires. Comment voyez-vous cette idée de l'ajustement de l'aide permanente avec l’idée que maintenant que de plus en plus de pays africains disent qu'ils veulent, à moyen terme, se débarrasser de l'aide au développement, car ils estiment qu'elle est condescendante et les maintient dans une relation de dépendance?

Je peux facilement comprendre la réticence des pays du Sud. Jusqu'à présent, l'aide internationale a été comme un organisme de bienfaisance. Si j’étais en position d'être dépendant de la charité, ma première ambition serait d'être dans une position où je n'aurais plus besoin de la charité.

Mais ma question aux dirigeants des pays du Sud serait: «Comment voulez-vous vous comporter lorsque vous aurez terminé votre dépendance à l'aide? Voulez-vous vous comporter comme les pays les plus riches le font aujourd'hui, et distribuer la charité, ou allez-vous viser quelque chose de mieux, comme la protection sociale mondiale? "Je pense que l'idée de la protection sociale dans le monde s'intègre très bien avec le concept africain de Ubuntu.

Jusqu’ici les chiffres et les estimations ne reflètent que la première étape de la transformation de la charité globale vers la protection sociale au niveau mondial. Je pense que nous devrions passer très rapidement à un régime sous lequel tous les pays contribuent progressivement - la différence entre les deux est illustrée par l'annexe 1 et l'annexe 2.

Dans le contexte géopolitique actuel, comment jugez-vous l'attractivité d’un «Fond mondial pour la santé» pour les pays ‘BRICS’ (Brésil, Russie Inde, Chine et Afrique du Sud)?

Il existe une pression croissante dans les pays ‘BRICS’ pour l’accroissement de la protection sociale - et donc d'augmenter la fiscalité nécessaire pour financer la protection sociale. Ce n'est pas facile, en raison de la concurrence fiscale entre les pays: les pays veulent garder une assez faible imposition pour attirer les investissements. Un fond mondial pour la santé n’organiserait pas seulement des transferts, il fixerait des objectifs pour les niveaux de protection sociale nationaux, et cela permettrait d'atténuer la concurrence fiscale, ce qui est attrayant pour les pays qui souhaitent augmenter le niveau de protection sociale, mais seulement si leurs 'rivaux' économiques en font de même.

En outre, il y a différentes idées pour financer un Fond Mondial pour la santé. Simon Caney - professeur de théorie politique et justice sociale mondiale à Oxford - propose de distribuer les droits mondiaux d'émission par un mécanisme d'enchères. Les pays ou les entreprises qui sont les plus en mesure de «transformer» les émissions de gaz à effet de serre en avantages économiques seraient prêts à payer le prix fort. Le procédé pourrait financer un fond « environnement vert et social », y compris un fonds mondial pour la santé. Ce pourrait être beaucoup plus attrayant pour les pays BRICS que les plafonds d'émission par pays qui sont actuellement sur ​​la table de négociation.

Un certain nombre de bailleurs de fonds et acteurs internationaux soutiennent que l'idée d'un Fond mondial pour la santé reste une approche plutôt monopolistique. La compétition des idées, des mécanismes de financement et des produits, conduisent souvent à de meilleurs résultats, disent-ils. Que répondriez-vous à eux? Pensez-vous qu’un Fond Mondial pour la santé pourrait affecter la qualité de l’aide au développement en santé dans un sens négatif en raison du manque de concurrence? Ou est-ce l'inverse?

Encore une fois, comparons la avec la différence entre la charité et la protection sociale. Sous la charité, tous les gens riches donnent autant qu'ils veulent, quand ils veulent, à qui ils veulent. Certaines personnes riches peuvent être généreux, et peuvent devenir moins généreux si on leur demandait ou contraignait de payer plus d'impôts pour financer la protection sociale. La «concurrence» entre Bill Gates, Warren Buffett et d'autres personnes riches peut avoir certains avantages qui risquent de disparaître. La protection sociale nécessite une coordination: une entité centrale qui perçoit les cotisations et décide comment redistribuer. Il semble probable que certains pays ou certains problèmes de santé particuliers subiraient des conséquences négatives, mais dans l'ensemble, je préférerais toujours être un membre d'un régime de protection sociale, que d'être le bénéficiaire de la charité.

Vous avez travaillé sur la responsabilité sociale collective, y compris cette idée d'un Fond Mondial pour la santé, pour une partie importante de votre carrière. Etes-vous optimiste quant aux perspectives de la solidarité dans le monde entier, ou la pérennité sociale comme vous l'appelez?

Oui, cela se produira. Mais je ne sais pas quand. Je suis devenu assez pessimiste sur le calendrier, mais je reste confiant que cela se produira. L'alternative d'un régime mondial de protection sociale augmente l'isolationnisme - chaque pays tentant de faire face à ses propres problèmes à sa façon. Il n'ya pas d'avenir pour l'isolationnisme. Ulrich Beck peut paraître naïf quand il soutient que le changement climatique pourrait sauver le monde, mais il marque un point. Les changements climatiques nous obligent à penser au-delà de l'Etat-nation.

Isidore Sieleunou

In a recent Chatham House working group paper, Gorik Ooms (ITM) & Rachel Hammonds (ITM) explored whether a Global Fund for Health is a realistic option in the medium/long term, both from the perspective of so called “donor” and “partner” countries. Isidore Sieleunou had an interview with the first author. Gorik zooms in on some of the key messages, political trade-offs involved and implications.


Your paper comes timely, now that the ongoing (post-2015) debate on Sustainable Financing for Health is gaining momentum (See for example the theme of the next PMAC conference: “Global Health Post 2015: accelerating equity”). Could you summarize the paper’s key messages?

A Global Fund for Health would greatly improve the efficacy of international assistance for health, in particular because it would increase the predictability of assistance in the long run, which is essential for including international assistance in long term planning.

There are disadvantages for the countries receiving the assistance: a Global Fund for Health would be able to impose conditions in a way that a multitude of ‘donors’ cannot. But the advantages would outweigh the disadvantages. Compare it with the difference between charity and social protection: you don’t need to be a member of anything to receive charity, but you cannot rely on charity; to be included in a social protection scheme, you need to fulfill certain requirements, which can be inconvenient.        

You stress that the political interest for a Global Fund for Health may come from an unexpected corner -  more in particular, you see the issue of global warming as a good opportunity. Could you tell us why climate change could help countries rally behind a Global Fund for Health?

Climate change changes the nature of the relationship between countries. MDGs are about poverty reduction – that divides the world into donors and recipients. SDGs are about climate change, that affects all countries and requires efforts from all countries.  

In spite of the urgency of the climate challenge, the priority for developing countries is still development and poverty reduction. Especially climate change mitigation seems to be a far-fetched idea for most African leaders. Keeping in mind the relatively low priority of climate change for African leaders, what makes you think linking a Global Health fund with climate change could be a game changer in the political negotiations for the post-2015 era?

Precisely because the climate challenge is a higher priority for the wealthier countries, it puts poorer countries in a stronger bargaining position. They can say: “If you want shared responsibility for environmental sustainability, you will have to accept shared responsibility for social sustainability. Our constituencies will not accept any global deal on climate change that may have a negative impact on our economic growth if there is no compensation.”   

Do you think there are many takers in the Global South for such a worldwide social solidarity mechanism, with countries who will require money on a permanent basis, at least for some decades? Put differently, even if you allow for countries moving from recipient to donor status (or even for recipients putting a small amount of money in the Fund so that they are also ‘donors’), still countries will mainly be donors whereas others will mainly be recipients. How do you see this idea of permanent assistance fit with the ‘Africa rising’-narrative, now that more and more African countries say they want to get rid of development aid in the medium term, as they feel it’s patronizing and keeps them in a relationship of dependency?

I can easily understand the reluctance in the Global South. So far, international assistance has been like charity. If I were in the position of being reliant on charity, my first ambition would be to be in a position where I no longer need charity.

But my question to the leaders of the Global South would be: “How do you want to behave after you will have ended your reliance on aid? Will you behave as the wealthier countries do today, and hand out charity, or will you aim for something better, like global social protection?” I think the idea of global social protection fits very well with the African concept of Ubuntu.

The figures and estimates so far only reflect the first step of the transformation of global charity to global social protection. I think we should move very quickly to a regime under which all countries contribute progressively – the difference between both is illustrated by annex 1 and annex 2.    

In the current geopolitical environment, how attractive is a ‘Global Fund for Health’ for BRICS countries?

There is growing pressure in BRICS countries to increase social protection – and therefore to increase taxation needed to finance social protection. This is not easy, because of tax competition between countries: countries want to keep taxation low enough to attract investment. A global fund for health would not only organise transfers, it would set targets for domestic social protection levels, and that would mitigate tax competition, which is attractive for countries that would like to increase social protection levels but only if their economic ‘rivals’ do the same.

Furthermore, there are different ideas to finance a Global Fund for health. Simon Caney – professor at Oxford in Political Theory and Global Social Justice – proposes to distribute global emission rights through an auction mechanism. The countries or companies that are most able to ‘transform’ emission of greenhouse gasses into economic benefits would be willing to pay the highest price. The proceeds could finance a ‘green and social environment’ fund, including a global fund for health. This could be a lot more attractive for BRICS countries than the emission ceilings per country that are on the negotiation table now.

A number of donors and international stakeholders say the idea of a Global Fund for health remains a rather monopolistic approach. Competition of ideas, financing mechanisms and products often leads to better results, they say. What would you answer to them? Do you think a Global Fund for health might affect the quality of DAH in a negative way due to lack of competition ? Or is it the other way around?

Again, compare it with the difference between charity and social protection. Under charity, all rich people give as much as they want, when they want to, to whom they want to give. Some rich people can be generous, and may become less generous if they were asked or forced to pay more taxes to finance social protection. The ‘competition’ between Bill Gates, Warren Buffett and other wealthy people may have some advantages that may disappear. Social protection requires coordination: a central body that collects contributions and decides how to redistribute. It seems likely that some particular countries or some particular health issues would experience negative consequences, but overall, I would always prefer to be a member of a social protection scheme, over being the beneficiary of charity.         

You have been working on collective social responsibility, including this idea of a Global Fund for health, for a substantial part of your career. Are you optimistic about the prospects of worldwide solidarity, or social sustainability as you call it?

Yes. It will happen. But I don’t know when. I’ve become fairly pessimistic about the timing, but remain confident that it will happen. The alternative for a global social protection regime is increasing isolationism – every country trying to deal with its own problems on its own. There is no future for isolationism.  Ulrich Beck may sound naïve when he argues that climate change might save the world, but he has a point. Climate changes forces us to think beyond the nation state.     

In this blog post, Isidore Sieleunou (co-facilitator of the "Financial Access to Health Services" Community of Practice) summarizes some of the main messages of the conference which took place in Ouagadougou (25-28 November 2013). The event was co-organized with the FEMHealth Consortium and the universities of Heidelberg and Montreal. This blog post is cross-posted from the IHP newsletter.

In 2011, the Financial Access to Health Services Community of Practice (FAHS CoP) held a workshop in Bamako to discuss the formulation and implementation of maternal health fee exemption policies. At the end of the workshop, a research agenda was put forth. Two years later, the FAHS CoP, alongside several academic partners, gathered again to take stock, this time in Ouagadougou, Burkina Faso.

A conference to assess the effectiveness of fee exemption policies

This time, our focus was on evaluating the effectiveness of these policies. Have they had a positive impact on maternal health? Have they had a protective effect on households against catastrophic health expenses? How well have they been integrated into health systems?

Plenty of stakeholders showed interest;  more than 120 participants gathered in Ouagadougou:  high-level decision makers, front line implementers of fee exemptions, researchers, and representatives of both bilateral and multilateral, governmental and non-governmental institutions.

It turned out to be an exciting week of activities structured in an innovative 1+3+1 format (field visit on the first day, then 3 days of presentations and debates, and a training session on the last day, with each person free to choose the program of events that suited him/her). A clear highlight was the fact that the French Minister delegate for Development, Monsieur Pascal Canfin, and the Minister of Health from Burkina Faso, Monsieur Léné Sebgo, presided over the conference’s closing session – a major political recognition for our CoP! 

Policies that are working

For more than 10 years now, numerous African countries have launched fee exemption policies in an effort to achieve the MDGs, but also to reduce out-of-pocket health expenditures.

Content wise, these policies vary from one country to another. The policy in Benin, for example, covers only Caesarean sections, while Burkina Faso’s policy extends coverage to all services during the pregnancy and neonatal period, albeit with a patient co-payment equivalent to 20% of direct costs.  In between these two cases, there is a range of combinations.

A lot of the discussions in Bamako focused on the fact that most of the policies were hastily implemented at the national level, without the benefit of a pilot phase, without adequate accompanying measures, and especially without systematic monitoring and evaluation of the impact.

This situation has posed plenty of methodological challenges for researchers, but nonetheless, a number of research programs were undertaken, and against all odds, several research teams managed to document these policies. In recent years, managers and implementers of these policies have accumulated significant tacit knowledge.

The study results presented in Ouagadougou are impressive, and show that exemption policies and subsidies have:

• Resulted in higher utilisation of maternal health services, such as prenatal care and assisted deliveries;

• Shown that insofar as many wealthier women already sought out such maternal health services, the rise in utilisation is particularly obvious for poorer women. This is especially documented in the cases of Burkina Faso and Morocco; 

• Led to better access to Caesarean sections with a reduction in post-Caesarean mortality and a significant reduction in unmet need for obstetric services in Benin, Burkina Faso, Guinea and Morocco (though in terms of the quality of the services delivered, there is some variance, as shown by a FEMHealth study in Benin);
• Lessened household out-of-pocket payments for maternity care in Burkina Faso and in Morocco.
  

We noted the interesting effect on women in one district in Burkina Faso of strengthening their decision-making power within the household (by eliminating the financial worry and providing a clear care-seeking path). Another effect was faster health seeking behaviour among women and their children.

But of course, difficulties remain, and some of the results are mixed. One study documented the problem of health worker overload in Niger. It also appears that in Benin richer women benefit the most from the free Caesarean section policy.

These challenges are most likely not inherent to the fee exemption per se, but to deficiencies in the policy’s formulation and/or implementation within the health system. Implementation challenges are unavoidable, though, and countries are learning as they go.

The clear success of the policy in a country like Burkina Faso is also directly linked to its monitoring and evaluation – its ability to produce data and use these data to adjust policy implementation accordingly.

What is in store: a new generation of more targeted fee exemptions?

In my view, the debate should no longer center on whether one is “for or against” fee exemptions, but should take a country-by-country approach instead.

In countries where fee exemptions and subsidies are working -  if the rate of assisted deliveries is high (Burkina Faso and Morocco) - or in a country where those rates were already high (Benin), it is probably time to think about the next step, “second generation models”, where several financing schemes are used in tandem to address a specific challenge.

One example is the inadequacy of exemption policies to reach some vulnerable population groups, who may face other as yet insurmountable obstacles to actually reaching a health facility. I still remember the words of a doctor from Kaya regional hospital during the field visit; “I cannot understand: services are free, but women are still not coming.” 

Given the example of the success and effectiveness of “vouchers programs” on utilisation, quality, and equity (an example from Kenya was presented at the conference), it could be interesting, for example, to pair a fee exemption with a “voucher” for the poorest women. Such a combination could strengthen fee exemption policies and make them more effective in terms of reaching the poorest and most vulnerable groups.

This conference also sounded like a (necessary) response to the recent Bonn forum on universal health coverage (UHC). During this three-day forum, a wide range of strategies targeting all dimensions of UHC (population coverage, access, and financial protection) were discussed from efficient service purchasing to insurance systems, from cash transfers to vouchers … just no mention of user fee abolition. UHC is all about responding to increasing demands for better health services, no matter what path towards the goal is chosen, keeping open all policy options, adjusting to the specific circumstances of each country. Exemption/subsidy policies are proven and cannot be left out of instruments for UHC in Africa.

In their closing words at the conference, the French Minister delegate for Development and Burkina’s Minister of Health paid tribute to the CoP’s dynamic approach, emphasizing the importance of substantive exchange among different knowledge holders in order to overcome challenges and succeed in health system reform.

Dans ce billet de blog, Isidore Sieleunou, co-facilitateur de la Communauté de Pratique Accès Financier aux Services de Santé (CdP AFSS), revient sur la conférence qui s'est tenue la semaine dernière à Ouagadougou (25-28/11/2013). La conférence était organisée conjointement avec le consortium FEMHealth et les universités de Heidelberg et Montréal. 

En 2011, la Communauté de Pratique Accès Financier aux Services de Santé (CdP AFSS) s’était réunie à Bamako pour faire le point sur la formulation et la mise en œuvre des politiques de gratuité en santé maternelle. En conclusion de l’atelier, un programme de recherche avait été formulé. Deux ans plus tard, la CdP AFSS, conjointement avec différents partenaires académiques, a remis les couverts. Cette fois, il s’agissait surtout d’évaluer l’efficacité de ces politiques. Ont-elles contribué positivement à une meilleure santé maternelle ? Ont-elles protégé les ménages contre les dépenses catastrophiques ? Comment s’est faite leur intégration dans les systèmes de santé ?

L’intérêt était grand : la conférence a réuni plus de 120 experts, des décideurs politiques de haut niveau, des acteurs de la mise en œuvre, des chercheurs et des agents des institutions multilatérale et bilatérale, gouvernementale et non gouvernementale.

La semaine d’activités a été riche en événements, selon un format innovateur 1+3+1 (visite de terrain le premier jour, 3 jours de présentation et débats, formation le dernier jour ; chacun étant libre de confectionner son propre programme). Le point culminant a certainement été la clôture de la conférence par le Ministre-Délégué au Développement de la France Monsieur Pascal Canfin et le Ministre de la Santé du Burkina Faso Monsieur Léné Sebgo. Voilà, une reconnaissance politique majeure pour notre CdP ! 

  
Des politiques qui marchent

Rappelons que depuis plus d’une décennie, de nombreux pays africains ont lancé des politiques nationales d’exemption dans le but de favoriser l’atteinte des OMD, mais aussi dans le souci de réduire les dépenses de santé à charge des populations.

Ces politiques, dans leur contenu, sont variables d’un pays à un autre. Le Bénin par exemple couvre uniquement les soins pour les césariennes alors que le Burkina Faso étend cette prise en charge pendant toute la grossesse et au nouveau-né même si dans ce dernier pays, un co-paiement équivalent à 20% des coûts directs reste à payer par les ménages. Entre les deux situations, on retrouve une multitude de combinaisons intermédiaires.

On en avait beaucoup parlé à Bamako : la plupart de ces politiques d’exemption ont été trop rapidement mises en œuvre, directement à l’échelle nationale, sans phase pilote, sans des mesures d’accompagnement adéquats, et surtout sans planification d’un volet d’évaluation qui puisse permettre de mesurer leurs effets.

Ces caractéristiques ont posé d’emblée des défis méthodologiques pour les chercheurs, mais divers programmes de recherches ont été entrepris et plusieurs équipes de recherches sont arrivées, malgré tout, à documenter ces politiques. Du reste, les gestionnaires de ces politiques ainsi que les acteurs opérationnels ont aussi accumulé des savoirs tacites tout au long de ces dernières années.

Les résultats des études présentées à Ougadougou sont remarquables et montrent que les politiques d’exemptions/subventions pour les services de santé maternelle ont :

• favorisé une plus grande utilisation des services de santé maternelles tels que les consultations prénatales ou plus fondamentalement les accouchements assistés; 

• dans la mesure où beaucoup de femmes des classes aisées recouraient déjà aux formations sanitaires pour de tels services, l’augmentation provient bien des classes les plus pauvres. Ce phénomène de rattrapage par les plus pauvres est particulièrement manifeste au Burkina Faso et au Maroc ; 
  
• entraîné un accès important à la césarienne avec diminution parfois de la létalité post césarienne et une réduction considérable des besoins obstétricaux non couverts au Bénin, au Burkina Faso, en Guinée et au Maroc (même si la situation, en termes de qualité de la prise en charge, peut varier, comme l’a montré une étude du projet FEMHealth au Bénin) ;
  
• contribué à réduire les montants supportés par les ménages au Burkina Faso et au Maroc.
  

Une étude dans un district au Burkina Faso a par ailleurs montré que ces politiques de subventions des services de santé maternelle pouvaient renforcer le pouvoir d’agir  des femmes par le truchement d’un pouvoir de décision accru à l’intérieur du ménage (élimination de l’inquiétude sur la mobilisation des ressources et maîtrise de l’itinéraire thérapeutique par les femmes). Elles ont par le même temps entraîné un recours plus rapide aux services de santé pour les femmes et leurs enfants.

Mais ne nous leurrons pas: des difficultés existent et certains résultats restent mitigés. Une étude a relevé par exemple des problèmes du surplus de travail pour les soignants au Niger. Il semble également qu’au Bénin, ce sont surtout les femmes riches qui ont profité de la gratuité des césariennes.

Force est de reconnaitre que ces défis ne sont pas liés à l’abolition du paiement en tant que telle, mais sont plutôt dus à des insuffisances dans sa conception, son application ou au niveau du système de santé. Mais les défis de la mise en œuvre de ces politiques ne signifient pas pour autant que ces politiques ne connaissent pas de succès : les pays apprennent de leur expérience. Le succès observé avec un pays comme le Burkina Faso réside aussi dans la capacité du pays à générer des données probantes et à les utiliser ensuite pour ajuster la mise en œuvre.

Le futur : une nouvelle génération de politiques plus ciblées?

Selon moi, le débat ne devrait plus se cristalliser autour de la question « pour ou contre » les politiques d’exemption/subvention. Il faut désormais regarder pays par pays.

Dans les pays où ces gratuités ou ces subventions ont « marché » au point que désormais les taux de couverture des accouchements assistés sont élevés (Burkina Faso et Maroc) ou dans les pays où ces taux étaient déjà élevés (Bénin), il est probablement temps de réfléchir à l’étape suivante, des modèles de seconde génération, où par exemple on couplerait différents régimes de financement pour juguler un défi bien précis.

Un exemple est l’imparfaite atteinte par les politiques de subvention/exemption de certains groupes de population vulnérable du fait que les obstacles à l'accès restent tout simplement énormes à surmonter pour ceux-ci, qui par conséquent, n’arrivent souvent pas jusqu'aux formations sanitaires. Je me souviens encore de ce médecin de l’Hôpital Régional de Kaya qui, durant la visite de terrain, nous disait : « je ne comprends pas : les soins sont gratuits, mais les femmes ne viennent pas ».

Au regard du succès et de l’efficacité de nombreux programmes de chèque santé sur l'utilisation, la qualité et l'équité (un exemple du Kenya a été présenté durant la conférence), il serait par exemple intéressant de coupler exemption/subvention et chèque santé pour les plus pauvres. Cela rendrait les programmes d’exemption/subvention plus solides et plus efficaces pour améliorer la santé des groupes les plus pauvres et les plus défavorisés.

Cette conférence a par ailleurs sonné comme une réplique au récent forum de Bonn sur la couverture sanitaire universelle (CSU). Durant ce forum de trois jours, un éventail de stratégies incluant toutes les dimensions de la CSU avait été discuté, allant de l’achat stratégique des services aux systèmes assurantiels, des transferts aux chèques …. mais aucune mention sur l’abolition des paiements directs. Les options pour l’évolution vers la CSU ne sont rien d’autres qu’un agencement cohérent des régimes de financement visant à répondre à la demande croissante pour de meilleurs services de santé, en maintenant ouvertes toutes les options politiques et en adaptant celles-ci aux circonstances spécifiques de chaque pays. Les politiques d’exemption/subvention font leurs preuves et ne peuvent pas rester en dehors des instruments pour une CSU en Afrique.

Dans leur ultime propos de clôture de la conférence, les Ministres Français Délégué au Développement et Burkinabé de la Santé ont chacun tenu à féliciter le succès de l’approche CoP en soulignant le caractère incontournable d’un échange approfondi entre les différents détenteurs du savoir dans le but de faire avancer l’agenda des défis du système de santé.

Isidore Sieleunou (AEDES & co-facilitator of the CoP Financial Access to Health Services) interviews Anna Gorter on a recent evidence review she co-authored with Por Ir (National Institute of Public Health, Phnom Penh) and Bruno Meessen (Institute of Tropical Medicine, Antwerp). The review, commissioned by the German Federal Ministry for Economic Cooperation and Development, is accessible on the German Health Practice Collection website, here (together with other documents and power points).

Your literature review is timely for the hot debate on Result Based Financing (RBF). Could you summarize its key findings?

RBF is a relative new approach in health in Low and Low-middle-Income Countries (LLMIC). It is an answer to the disappointing results of the health sectors to meet public expectations and reduce maternal, neonatal and child mortality and morbidity. Many governments are aware of the low performance of their service providers and are ready to test new approaches health. As a result a wide range of approaches has been developed, whereby payment of providers is linked to the results providers achieve.

Our review focused on maternal and neonatal health care and on the effects on the performance of health care providers. We investigated four approaches: performance based financing (PBF), performance based contracting (PBC), vouchers, and Results Based Budgeting (RBB) (also named performance-based budgeting or intra-governmental transfers). We looked at utilisation of services, quality of services, and equity (i.e. if the approach was pro-poor, reducing the rich-poor gap in access to care). There were little or no studies on cost-effectiveness or sustainability. All in all we found 70 research papers for 37 programmes, of which 27 had a rigorous design and which were used for the final conclusions.  

The strongest evidence was found for vouchers, with robust evidence that vouchers can increase utilisation and quality of services, and improve equity. For PBF we found robust evidence that they can improve quality, but insufficient evidence for utilisation and equity. For PBC we found modest evidence for utilisation and equity and insufficient evidence for quality. For RBB there were not enough studies. Vouchers are a much older approach (since 1964), while PBF and PBC only started a decade ago, hence the difference in evidence.     

You have been working on the voucher approach for a substantial part of your career. Which place do you see for vouchers in Africa?

For me, vouchers have always been the tool par excellence to reach disadvantaged populations with critical services, such as mother and child care, family planning, STI and HIV care, cervical cancer, etc.  That is assisting the poorest or otherwise disadvantaged in using health services, which are important for their health, but which they are not using currently.

We developed the approach in 1995 in Nicaragua, basically to assist sex workers and adolescents to access sexual and reproductive health. We saw it as a way to overcome financial barriers as well as to improve the quality of care which was also an important barrier for these groups. The results were much better than we ever expected and that is when we started to analyse the reasons for this success. Vouchers provide strong incentives on the demand side (they inform, they guide, they empower the clients) as well as on the supply side (health providers are motivated to attract more clients and contracts demand also improved technical quality). 

I think that vouchers do have a place in Africa, especially in targeting those populations which are currently not reached and also in driving improvements of provision of services at the facilities. In the Kenya voucher scheme we have seen that providers invest the voucher revenue in improving the functionality of their facility and increasing their capacity (sending staff to be trained in long term family planning, repairing their buildings and ambulances, buying equipment, supplies, new maternity wards and operating theatres etc.). Vouchers could be used for especially critical services, where other approaches have not worked. 

In Africa, many countries have launched at the same time – sometimes in parallel – various health care financing approaches. Would it not make sense to merge them? Could you tell us what could be the effect of a combination of two or more RBF approaches, for instance PBF, Vouchers and even targeted free health services?

Combining PBF and vouchers would certainly increase the effectiveness of both approaches, although this has not be done so far. As described above, vouchers can bring in clients who need services but who even in the presence of a PBF still do not come to the health facility. Distributing the vouchers provides an opportunity to give face-to-face relevant information on particular health services and where these can be obtained. The voucher itself inspires confidence in the clients that they actually will be attended, and this is especially important for the poorest or otherwise disadvantaged groups, who often lack self-confidence. Furthermore, additional benefits can be added to the voucher such as payment of transportation costs if that is an important barrier.  In that sense, a voucher program on top of a PBF scheme would enhance equity and reduce the rich-poor gap. Vouchers are in fact free health services targeted to special needy groups.

You worked a lot in Central America and more recently in Asia. Several RBF schemes documented in your review are indeed from those continents. What can Africa learn from them?

I think the most important lesson observed in my work is that in each country I visited there are huge population groups who are in need of particular health services but not use them because the access barriers are simply too great to overcome. Vouchers can assist them to overcome these barriers, both barriers at the demand side as well as at the supply side. In fact I think an important reason for vouchers to be so effective in the above described effects on utilization, quality and equity is because they alter behaviour of clients and providers at the same time. However, taken into account the many successful PBF programmes in Africa, I think there is a new role for vouchers and that is bringing in those clients who still not come. This would make the PBF programmes stronger and more effective in increasing the health of the poorest and most disadvantaged groups in Africa.

Du 16 au 20 avril 2012, les Communautés de Pratique “Financement basé sur la Performance” et « Accès Financier » se sont retrouvées à Bujumbura autour de la question « Amélioration de l’accès financier aux soins de santé : quels peuvent êtres les apports du financement basé sur la performance ? ». L’objectif principal était d’aider les pays participant à développer une vision holistique du financement de leur système de santé et analyser pour chacun d’eux les défis d’intégration de leur  politique de gratuité ciblée et/ou d’assurance santé avec un financement basé sur la performance. L’atelier étant en grande partie construit autour de l’expérience du Burundi – premier pays à avoir fusionné sa politique de gratuité sélective (enfants de moins de 5 ans et femmes enceintes) et sa politique de financement basé sur la performance (FBP).

Mr Justin Sossou, Secrétaire Général Adjoint du Ministère de la Santé du Benin a répondu aux questions d’Isidore Sieleunou.

IS : Mr Soussou, quels étaient vos attentes en venant à cet atelier?

JS : Vu la multiplicité des mécanismes de financement du système de santé qui existent au Bénin, il était important d’aller à la rencontre d’autres expériences afin de voir les réglages possibles à faire au niveau interne pour optimiser nos résultats. Donc notre première attente était d’en savoir plus de l’expérience des autres pays, aussi bien ceux qui font déjà le financement basé sur la performance (FBP) ou ceux qui ont d’autres formes de gratuité. A travers les présentations, on a pu voir que les pays n’appliquent pas de la même manière le FBP ou la gratuité. Dans cette diversité d’approche, quel dosage  effectuer pour avoir des résultats les plus coût-efficaces? Il était donc important de partager les expériences respectives avec chaque mode de financement pour améliorer la performance de nos systèmes.

Notre seconde attente portait sur le Burundi, qui a su rendre synergétique la gratuité et le PBF. Nous avons pu observer les insuffisances de ce cas concret et en discuter; nos amis burundais se sont montrés très flexibles vis-à-vis des critiques que les visiteurs ont formulées à l’égard de ce système. Bien sûr, les réserves que nous avons portées à l’endroit de ce système doivent être des leçons pour nous améliorer. Je pense que le partage des expériences à partir de ce cas du Burundi méritait vraiment notre passage dans ce pays.

Au 5ème jour de l’atelier, vos attentes ont été comblées?

Entièrement comblées. D’abord, il y a la démarche méthodologique utilisée au cours de l’atelier : elle a permis de tirer un maximum d’enseignements. Les présentations des pays ont permis de mieux nous imprégner des différents modèles et contextes. La visite du terrain nous a aidé à mieux consolider la compréhension du modèle burundais. Nous avons apprécié le fait que les participants aient été répartis en plusieurs petits groupes; nous ne sommes pas allés dans un seul et même endroit. Nous nous sommes retrouvés après pour partager ce que chacun a perçu comme forces et faiblesses. Dans certains ateliers, on vous conduit dans le même centre de santé et à la fin, on ne tire pas grande chose. A l’avenir, il faudrait renouveler l’approche utilisée ici. Enfin, chaque délégation pays à essayé de construire un modèle d’intégration de financement propre à son pays en tenant compte de leur contexte et à partir des leçons tirées des autres pays. Je dois dire que cet exercice a été très stimulant.

Nous savons que le Bénin est entrain de lancer sa stratégie de FBP. Avant cette stratégie, d’autres stratégies de gratuité ont déjà été mises en place, telle que la gratuité de la césarienne ou plus récemment la gratuité du traitement pour les enfants de moins de 5 ans. Tous ces mécanismes co-existent, la stratégie du FBP arrive. Quelle est votre avis sur l’intégration de tous ces différents mécanismes?

Tous les mécanismes qui existent au Bénin sont ciblés sur une couche sociale ou sur des affections. Malgré cette multiplicité de gratuité et ces investissements, on a constaté que les résultats sont mitigés. Lors de l’identification des causes de ces mauvaises performances, on s’est dit que ce serait bon de lier la rémunération à la performance. Je dois rappeler que le Bénin n’est pas à sa première expérience de gestion axée sur les résultats. Dans une expérience passée, nous avions par exemple essayé de nous attaquer aux effectifs pléthoriques dans certaines zones urbaines. Une des raisons identifiées était le non alignement de la rémunération au lieu où le personnel était posté. La mesure avait consisté à créer des primes pour les zones déshéritées. Les agents ont pris les primes, ont effectivement rejoint leur lieu de travail… mais trois mois après, ils ont désertés leur poste. Il y a eu des insuffisances dans les mécanismes développés par le passé. Aujourd’hui la valeur ajoutée du FBP, que nous avons intégrée dans notre système, est que le mécanisme de rémunération force l’agent à être au pied du malade. Nous attendons également beaucoup en ce qui concerne la capacité du FBP à induire la qualité des soins. En effet, ce n’est pas seulement la présence au pied du malade qui compte, mais c’est également la façon de prendre en charge le malade. Il est prévu qu’un organe indépendant vienne contrôler la qualité des soins et à terme, nous pensons gagner sur la performance globale du système.

Nous avons aussi pensé qu’avec le Régime d’Assurance Maladie Universel (RAMU) qui arrive, il faudra faire converger toutes les formes de gratuité et éviter les saupoudrages dans le financement du système de santé. Ainsi, tous les outils d’évaluation développés dans le cadre du FBP devront être reversés dans le RAMU et c’est ce dernier qui devra assurer le passage à échelle de la stratégie FBP.

Avant ce passage à échelle, y’a-t-il une forme d’intégration entre les mécanismes existant, ou alors les systèmes restent balkanisés, parallèles?

Le FBP appui le concept du RAMU. Il y’a déjà une passerelle entre FBP et RAMU, car le FBP appuie l’opérationnalisation du RAMU. Des passerelles sont aussi prévues avec les autres mécanismes. Par exemple le fond sanitaire des indigents (FSI) reçoit l’appui du FBP. Ce dernier intègre ainsi un indicateur appelé « la qualité de soins accordée à une personne vulnérable ». Le FSI se veut aussi innovant. Nous avons ainsi décidé d’avoir recours à l’identification biométrique des personnes les plus pauvres pour avoir une base de données fiable. Notre expérience antérieure nous a appris que les plus pauvres ne bénéficiaient pas vraiment de nos politiques publiques.

Au-delà du contexte béninois, quel est à votre avis la meilleure voie pour les pays africains de pouvoir assurer la santé de leur population?

En un premier lieu, la question fondamentale est celle du financement. Lorsque nous regardons le financement du système de santé, il faut regarder pour chaque contexte quelle est la meilleure façon d’utiliser les ressources disponibles. C’est dire que chaque pays doit toujours chercher à comprendre quelles sont les services à cibler pour générer des intérêts pour le plus grand bénéfice. Or dans la majorité de nos pays, les investissements ne ciblent pas en général les services de première ligne. Ayons toujours à l’idée le contexte macro-économique : il y a une rareté des ressources. Même si le secteur de santé n’est pas un secteur de profit, il faut néanmoins un équilibre des comptes. D’où l’importance des études et de la prise en compte des avis des techniciens au moment des choix stratégiques et politiques.

Quelles sont les principales leçons que vous ramenez de l’atelier?

La première leçon est qu’il est possible d’améliorer la qualité des soins dans nos formations sanitaires si on lie le résultat à la performance. Par exemple dans le centre de santé que j’ai visité tout était propre, il y’avait des messages d’hygiène partout, l’incinérateur était bien fonctionnel et propre, rien n’était simulé.

Deuxièmement, l’amélioration de la qualité est un accélérateur de l’utilisation de la structure de santé. Aussi longtemps que les populations ont cette assurance qu’en allant dans la formation sanitaire et être bien reçu par un personnel qualifié, il y aura cette affluence. Or lorsqu’on améliore la fréquentation, on augmente le niveau de recettes. En donnant ainsi l’impulsion aux communautés, il se crée une confiance entre les parties prenantes et même si les partenaires venaient éventuellement à se retirer, le niveau de fréquentation pourra permettre la survie de la formation sanitaire.

Enfin, il y’a une exigence sur la qualité de l’information du système de santé. La nécessité d’une vérification et validation des données telle qu’exigée par le PBF garantit une certaine fiabilité des données et est ainsi une source d’amélioration du système d’information dans sa globalité, pouvant ainsi servir d’élément de base pour identifier les variables de choix sur lesquelles agir pour améliorer le système de santé.

Le mot de la fin est pour vous.

Je dois dire que c’est une belle expérience que celle des communautés de pratiques (CoPs). Maintenant ce serait d’œuvrer pour le succès de notre communauté, car nous formons un parterre d’experts et de cadres en mesure de nourrir la critique sur les choix optionnels des stratégies de financement de nos systèmes de santé. N’attendons pas toujours que les solutions viennent d’ailleurs, nous en tant qu’africains, osons dans notre démarche. Nos échanges et partages contribueront à coup sûr à une réflexion certaine pour la construction de modèles viables pour nos systèmes de santé.