Maria Paola Bertone, Sophie Witter, Jean-Benoit Falisse and Giuliano Russo
L'année dernière, via une consultation flash sur Collectivity, Sophie Witter, Maria Bertone, Jean-Benoît Falisse et Giuliano Russo ont demandé aux membres de la CoP FBP de partager des documents et des rapports sur le FBP dans des contextes dits ‘fragiles’. L’objectif était de faire une revue de littérature (dans le cadre du projet ReBUILD) visant à comprendre la spécificité des systèmes FBP dans les états « fragiles » et affectés par les conflits. L’idée était de voir comment le contexte au sens large peut influencer l'introduction, la conception et la mise en œuvre du FBP et influencer ses effets sur le système de santé. Dans ce blog, ils partagent quelques réflexions sur leur travail. Vous pouvez lire l'étude dans son intégralité dans PLoS One (en anglais).
Dispensaire au Zimbabwe. Avec l'aimable autorisation de Sophie Witter.
Au cours de la dernière décennie, le financement basé sur la performance (FBP) s'est rapidement développé dans les pays à bas et à moyen revenus, en particulier en Afrique subsaharienne. Cette expansion n'a pas été sans débat, tant dans les revues académiques que sur le terrain. Jusqu'à présent, la littérature académique s'est surtout concentrée sur l'évaluation de l'impact du FBP; peu d'études ont exploré la relation entre le contexte et le FBP. Cependant, le rôle important joué par le contexte dans le fonctionnement du FBP, dans son introduction, dans sa conception, dans sa mise en œuvre, et au niveau de ses effets, ne peut être sous-estimé. Un récent blog sur le Mozambique a d’ailleurs traité de cette question.
Nous pensons que le «contexte» est un élément particulièrement important à considérer, en particulier dans des environnements fragiles et touchés par les conflits. À un niveau intuitif et anecdotique, les chercheurs et les praticiens du FBP ont souvent senti et discuté un lien potentiel entre le FBP et une certaine fragilité de l’Etat. En outre, un certain nombre des premiers programmes FBP ont été mis en œuvre dans des contextes post-conflit. Par conséquent, notre objectif avec cette recherche était d'explorer dans quelle mesure le contexte (par lequel nous entendons la structure géographique et socio-économique, l'organisation politique, et l'organisation du système de santé, avec une attention particulière aux fractures générées par les conflits) influence la conception et la mise en œuvre des programmes FBP. Dans la littérature, les hypothèses sur l'importance du contexte se situaient entre deux extrêmes: certains (par exemple ici et ici) avaient émis l'hypothèse que le FBP serait peu efficace dans des environnements avec, par exemple, une faible capacité à absorber les risques et de faibles systèmes d'information, tandis que d'autres ont fait remarquer que c'est précisément dans des situations de faiblesse des institutions que le FBP pourrait avoir plus de possibilités de réorganiser les relations entre les différents acteurs et d'améliorer la redevabilité du système de santé.
Nous avons pensé que ces questions méritaient plus d'attention et nous avons entrepris d'explorer la littérature à ce sujet. Notre liste de pays considérés comme «fragiles» comprend les 53 pays identifiés comme fragiles par la Banque mondiale entre 2007 et 2017.
La communauté de pratique FBP comme source clé pour la collecte de données
Nous avons examiné 140 documents, dont beaucoup ont été trouvés dans des revues académiques et sur les sites internet des bailleurs, mais la plupart (42% pour être précis) ont partagés par les membres de la CdP FBP. Un grand merci à tous ceux qui nous ont aidés! Les experts de la CdP sont, sans aucun doute, une source de connaissances et de documentation précieuse pour les praticiens mas aussi pour les chercheurs.
Où et quand? L’expansion du FBP dans des environnements fragiles
Nous avons trouvé des preuves de programmes FBP dans 23 pays fragiles et affectés par un conflit (sur un total de 53 pays figurant sur la liste de la Banque Mondiale). Nous avons également essayé de tracer, de cartographier et d’analyser la dissémination de FBP via différentes agences d’implémentation, différentes plateformes, et différents individus. Dans l'ensemble, nous avons constaté que la diffusion du FBP s’est plus appuyée sur les possibilités de financements et sur les efforts de promotions de certains agents que sur des études d’impact approfondies.
Pourquoi? Facteurs d'adoption du FBP dans les milieux fragiles
Concernant les raisons pour lesquelles l’approche FBP est adoptée dans des contextes fragiles, la littérature examinée a mis en évidence certains éléments clés. Ils incluent
- la plus importante place d’acteurs externes (non nationaux) dans la plupart, sinon la totalité, des cas examinés;
- le plus faible niveau de confiance interpersonnelle et la volonté de certains acteurs de renforcer la responsabilité et la bonne gouvernance (le FBP est perçu comme une réponse à ce problème);
- le manque de confiance entre donateurs et le gouvernement, et les préoccupations fiduciaires des donateurs, encore une fois le FBP est vu comme résolvant ces problème en mettant en place un système de flux de trésorerie indépendant;
- la flexibilité (ou l'absence) d'institutions fortes (facilitant les réformes);
- le fait que les intérêts et les relations de pouvoir sont généralement moins enracinés après un conflit prolongé et une crise (facilitant les réformes).
Plus complexe est la relation entre le FBP et la décentralisation et l'autonomie des structures de santé. Bien qu'elles soient souvent présentes dans la pratique (car souvent héritées de la période de conflit), la décentralisation et l'autonomie sont plutôt des réalités de fait que des politiques ouvertement reconnues. Dans l'ensemble, nous avons noté que le lien entre le FBP et l'expérience de conflit et de fragilité était rarement mentionné explicitement dans les documents relatifs au FBP (spécialement les manuels de procédures). Les éléments sur lesquels nous nous appuyons pour avancer les points mentionnés ci-dessus étaient souvent présents «entre les lignes».
Comment? Plus de questions que de réponses
Les résultats sont plus mitigées en ce qui concerne les facteurs soutenant (ou non) la mise en œuvre du FBP. Nous pensions qu'il pourrait y avoir une plus grande adaptation des modèles de FBP dans les contextes fragiles, mais en fait beaucoup de projets semblaient être un copier-coller du premier projet rwandais. Cependant, nous avons trouvé des cas intéressants où le FBP a été adapté pour faire face aux défis d'une crise humanitaire aiguë, que nous analysons plus en détail (restez à l'écoute!). En termes de viabilité du FBP, que nous avons définie à son niveau le plus élémentaire en vérifiant si le FBP s'est poursuivi au fil du temps, il existe des exemples d'approches start-stop («start again») comme en Sierra Leone et au Tchad mais aussi des exemples de démarches plus pérennes (Rwanda, Burundi) où le FBP était lié à des réformes plus larges du financement / système de santé. Nous n’avons presque pas trouvé d’information sur la manière dont les effets du FBP sur le système de santé sont influencés par la situation de fragilité du pays.
En conclusion
Notre étude souligne que certaines conditions de fragilité semblent favoriser l'émergence rapide du FBP - cependant, de nombreux modèles que nous avons trouvés ne sont pas uniques aux milieux fragiles et se retrouvent dans d'autres contextes, et (surtout) les pays fragiles sont souvent très différent l'un de l'autre. De plus, les documents disponibles sur ces questions sont encore peu nombreux et nous aurions besoin d’avoir des données de première main pour mieux comprendre cette complexité. De nombreuses questions restent ouvertes. Par exemple, le FBP reconstruit-il la redevabilité et la confiance là où elles manquent le plus, ou bien contourne-t-il simplement ces problèmes? Est-ce que le FBP dans les milieux fragiles correspond à la continuation de la pratique du complément de salaire par les organisations humanitaires? Est-ce qu’il y a des types de milieux fragiles (par exemple les pays en «phase humanitaire» ou en «phase de reconstruction précoce») qui bénéficient plus, ou moins, de l’approche FBP?
Il serait intéressant d'entendre davantage les experts de la CdP sur ces questions et sur votre expérience de la conception et de la mise en œuvre du FBP dans des contextes fragiles. Selon vous, comment le contexte affecte-t-il la conception et la mise en œuvre? Que faites-vous, ou avez-vous fait, pour adapter votre modèle FBP à votre contexte spécifique?
N'hésitez pas à partager vos idées dans la section 'commentaires'.
