Financing Health in Africa - Le blog
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La gratuité des soins, une étape vers la couverture universelle en Afrique?  Peut-être, si on tire les leçons du passé récent !

3/12/2013

13 Commentaires

 
Bruno Meessen


Dans ce blog post, Bruno Meessen (IMT, Anvers) revient sur les lacunes observées dans les processus de mise en place des initiatives de gratuité dans de nombreux pays africains. Il distingue des leçons utiles pour l’agenda de la couverture universelle à destination des gouvernements africains, de la communauté internationale et des chercheurs.


 En 2009, à la demande de l’UNICEF, j’ai eu le plaisir de coordonner une étude sur les politiques de gratuité des soins dans 6 pays africains. Les résultats furent publiés dans un supplément de la revue Health Policy & Planning, avec d’autres articles traitant du même sujet. Notre étude multi-pays était relativement modeste dans ses ambitions : il ne s’agissait pas de documenter l’éventuel impact de ces politiques, mais plus commodément, d’apprécier dans quelle mesure la formulation et la mise en œuvre de ces politiques avaient respecté une série de bonnes pratiques de politique publique. Dans l’ensemble, notre évaluation n’était pas très positive. Si l’analyse confirmait la motivation des leaders des pays étudiés à prendre des actions fortes pour réduire les barrières financières, elle mettait en lumière le caractère précipité de leurs mesures et les moyens insuffisants (notamment en termes de temps, financement, mesures d’accompagnement et expertise d’appui) accordés aux techniciens nationaux pour assurer que ces politiques soient bien conçues et bien mises en œuvre. Nous nous inquiétions des possibles conséquences de ces manquements sur l’efficacité et la pérennité de ces mesures politiques.

Cette étude a certainement eu au moins un effet tangible : elle nous a fait prendre conscience du gros travail qu’il restait en termes de partage des savoirs sur les questions de mise en œuvre des politiques de financement. C’est à la réunion de restitution à New-York que fut proposée l’idée de lancer une communauté de pratique consacrée aux politiques de gratuité. De fil en aiguille, la CoP Accès Financier  fut créée. Vous connaissez ses travaux si vous suivez, notamment, ce blog.

Mise en oeuvre des gratuités des soins: état des savoirs en 2013

La problématique de la formulation et de la mise en œuvre des politiques de gratuité est restée un domaine d’investigation relativement intense ces dernières années. Cela est vrai pour la CoP comme un groupe (cf. l’atelier de Bamako en 2011 et une conférence scientifique à Ouagadougou prévue pour novembre 2013), mais aussi pour plusieurs équipes de chercheurs.  A ce niveau, je me permettrais de mettre en exergue les études récentes de Valéry Ridde (Université de Montréal) et de Sophie Witter (Université d’Aberdeen), deux auteurs prolifiques dont les travaux avaient d’ailleurs déjà nourri l'étude multi-pays.

Début 2013, a été publié un numéro d’Afrique Contemporaine présentant les résultats d’un projet de recherche à méthodes mixtes mené par Jean-Pierre Olivier de Sardan et Valéry Ridde. Le numéro rapporte différentes observations faites par les équipes de recherche, notamment du LASDEL, sur les politiques d’exemption au Burkina Faso, Mali et Niger. Différents articles sont à signaler dont un sur la perception des acteurs au Mali, une "cartographie" des politiques de gratuité en Afrique de l’Ouest (qui montre que tous les pays en font) et une étude montrant les problèmes de décapitalisation des centres de santé au Niger.

L’article de synthèse s’intitule « L'exemption de paiement des soins au Burkina Faso, Mali et Niger : Les contradictions des politiques publiques ». Le titre reflète assez bien le ton général du numéro. Voici un extrait :

Les exemptions de paiement ont été des décisions nationales, revendiquées comme souveraines, et mises en place par les techniciens nationaux sans aide particulière de l’extérieur, ce qui est plutôt rare dans l’histoire des politiques de santé. Mais ces mesures ont été décidées dans une grande précipitation. La décision a été politique avant d’être technique, annoncée soudainement et de façon publique, prenant de court et par surprise, non seulement les agents sur le terrain, mais aussi les techniciens des ministères.
                                                                                                                                                                  (Olivier de Sardan & Ridde 2012)

Quelques mois plus tôt, Valéry Ridde, Ludovic Queuille et Yamba Kafando avaient par ailleurs bouclé le rapport final du projet collectif intitulé «Capitalisations de politiques publiques d’exemption du paiement des soins en Afrique de l’Ouest». Ce projet est à signaler à au moins deux titres : outre la connaissance qu’il a générée, il a le grand mérite d’avoir reposé sur une démarche impliquant les experts-pays (des cadres des ministères de la santé, des experts d’ONG impliquées dans les expériences de gratuité et des chercheurs). L’étude transversale a porté sur 7 pays (Bénin, Burkina Faso, Ghana, Mali, Niger, Sénégal et Togo). Elle aussi se concentrait sur les enjeux de mise en œuvre.

Le ton général du livre est plus positif que l’ouvrage précédent. Le chapitre de synthèse, également disponible en anglais, identifie, pour six des pays d’étude, les difficultés majeures rencontrées dans les processus de mise en œuvre mais aussi les innovations. Un extrait :

« Si les principes sur lesquels se fondent ces politiques semblent bien appréciés, le personnel de santé ne cache pas son insatisfaction à l’égard de leur mise en oeuvre. Au Burkina Faso, il se plaint du manque de matériel médico-technique tandis qu’au Sénégal et au Niger, les plaintes portent sur les retards importants dans le remboursement des actes effectués gratuitement pour les patients. Ailleurs, les agents se plaignent de la rupture des stocks de certains intrants, comme pour les ACT au Mali. Enfin, dans la majorité des cas, les agents réclament des primes financières pour justifier la hausse de leurs activités cliniques ou administratives à la suite des politiques d’exemption du paiement. Notons que ces aspects financiers des primes pour le personnel de santé n’ont été pris en compte dans aucune politique. »
                                                                                                                                                                       (Ridde et al. 2012)

De son côté, Sophie Witter a, en 2012, publié une étude, portant sur la politique de gratuité des césariennes et des soins pour les enfants de moins de 5 ans au Soudan, un pays relativement peu documenté en santé internationale. Son étude met en exergue, à nouveau, de grosses faiblesses au niveau de la mise en œuvre.

La politique de soins gratuits pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans qui a été lancée en 2008, a clairement souffert d'un certain nombre de contraintes qui ont conduites à une mise en oeuvre inégale et  mal exécutée. Parmi ces contraintes, se distinguent en particulier le financement inadéquat et le manque de spécification claire de comment la politique devait être mise en oeuvre. 
                                                                                                                                                                              (Witter et al 2012, notre traduction)

Quatre remarques, avant d’aller à ma lecture personnelle. Un, on peut noter que le ton général des travaux scientifiques sur les politiques de gratuité reste relativement positif. Ni pour les auteurs eux-mêmes, ni pour ce qui me concerne, il ne s’agit de discréditer ces politiques nationales. Deux, ces études confirment qu’il y a bien sûr une certaine hétérogénéité dans les expériences nationales : certains gouvernements s’y sont pris mieux que d’autres et ils ont pu en récolter les fruits. Trois, quand on identifie les faiblesses dans une formulation ou une mise en œuvre, il faut se garder de tout fatalisme. On sait aujourd’hui que certaines expériences qui avaient assez mal démarré ont, ultérieurement, été revues profondément pour encore mieux consolider l’accès pour les groupes vulnérables. Le cas du Burundi – qui a fusionné sa gratuité sélective et son financement basé sur la performance – est le cas le plus connu. Quatre, il semble que certains pays s’étant lancé plus tard dans la gratuité ont pu bénéficier des diverses recommandations en faveur d’une plus grande préparation des politiques. C’est certainement le cas de la Sierra Leone, même si de nombreux défis demeurent.

Ces quatre remarques faites, nous voici quand même avec un échantillon de 11 expériences-pays documentées qui nous racontent la même histoire : les initiatives de gratuité en Afrique ces 10 dernières années ont été des politiques publiques voulues par les présidents, menées sur ressources nationales, mais conçues dans la hâte et mises en œuvre en tenant trop peu compte des considérations techniques et opérationnelles de rigueur. Certaines de ces politiques sous-financées sont désormais en danger. 

 Ce qui a changé au niveau des pays 

Nous devons apprécier à leur juste valeur le fait que ces politiques nationales aient marqué une reprise de l’initiative par les présidents et les gouvernements africains dans le domaine de la santé. Dans de nombreux pays, hormis le poste des salaires, l’Etat s’était désengagé de son secteur de la santé pendant plus de deux décennies ; le recouvrement des coûts, la privatisation des soins et l’aide internationale avaient laissé l’illusion que le financement de la santé pouvait se passer d’un financement collectif national. Plus prosaïquement, les caisses des Etats étaient vides.

Nous en sommes revenus : la tarification des soins aux usagers – qui va encore jouer un rôle important, malgré les critiques – a montré ses limites ; la privatisation des soins est, en de nombreux pays, non-maîtrisée par l’Etat et la crise des finances publiques dans les pays riches ne laisse guère d’espoirs du côté de l’aide internationale. Plus fondamentalement, la croissance économique créée de nouvelles marges de manœuvre budgétaire sur l’ensemble du continent. 

Nous devons toutefois nous assurer que ce réengagement des autorités nationales se fasse selon les meilleurs termes, avec budgétisation à la hauteur des déclarations, rigueur et vision à long terme. Il est ainsi certainement possible de construire sur les engagements pris, conjointement par les Ministres de la Santé et les Ministres des Finances à Tunis en juillet 2012. On peut également exploiter la dynamique mondiale en faveur de la couverture universelle. Mais pour construire le futur, nous devons aussi tirer les leçons des expériences récentes.

Deux réflexions pour l’agenda politique de la couverture universelle

Une première leçon est destinée aux décideurs politiques (s’ils nous lisent !): sachez que la hâte est une ressource à utiliser avec prudence en matière de financement des soins. Du leadership et des coups d’accélérateur au niveau national sont les bienvenus, mais ils ne doivent pas compromettre l’initiative elle-même ou tout ce qui a été fait précédemment pour renforcer les systèmes de santé. La couverture universelle ne se construira pas à coup d’effets d’annonce – c’est la persévérance qui compte.

Le manque de dialogue qui caractérise l’empressement politique peut du reste créer des antagonismes qui n’ont pas lieu d’être. Il serait regrettable que des acteurs qui se consacrent quotidiennement, de façon créative et pragmatique, à renforcer les systèmes de santé - qu’ils soient en première ligne, dans la mise en œuvre au niveau intermédiaire, national ou en appui – deviennent une force d’opposition à la couverture universelle. Le vif débat qui a animé la communauté de pratique FBP après l’annonce du vote de la récente résolution sur la couverture universelle à l’Assemblée Générale de l’ONU le 12 décembre 2012 a été informatif à cet égard. 

Nous voyons aussi une leçon à destination des acteurs internationaux qui promeuvent la couverture universelle. Vous devez peut-être revoir votre dosage d’efforts en termes de mise à l’agenda et d’accompagnement technique. Nous avons l’impression que le déséquilibre en faveur de la mise à l’agenda persiste : alors que ça 'buzze' sur Twitter, que ça se mobilise à Beijing et qu’on promeut la couverture universelle à l'ONU, la communauté de l’aide offre de facto peu d’appui sur le terrain. Ne soyons alors par surpris que les présidents s’enthousiasment, que la machine politique s’emballe et qu’ils « mettent la charrue avant les bœufs ».

L’option de concentrer vos efforts sur la mise à l’agenda sont peut-être adaptés à la situation des pays à revenu intermédiaire – ces derniers ont sans doute les marges budgétaires et les capacités techniques à la hauteur de leurs ambitions. Mais ce déséquilibre d’effort est problématique dans les pays pauvres. Or il est difficile de compartimenter le monde en matière de mise à l’agenda : les messages forts circulent vite et portent loin.

Vous m’avez compris : nous plaidons pour une bien plus grande prise en compte des défis spécifiques aux pays africains, en particulier ceux dont la gouvernance est encore en construction. Attention, nous ne plaidons pas pour une super-agence ; ce modèle est caduque. Nous sommes convaincus que l’effort doit reposer sur un modèle plus collaboratif exploitant l’expertise présente sur le continent – comme celui promus par HHA et mis en œuvre, notamment, au travers des communautés de pratique. Nous serions heureux de voir un soutien plus franc et plus large à ces efforts, notamment du côté des porte-drapeaux institutionnels de la Couverture Universelle.

Des pistes pour les chercheurs

Notre troisième réflexion est à destination de nos pairs scientifiques. Grâce à vos travaux, nous connaissons beaucoup mieux l’actif et le passif de dix ans de politiques de gratuité en Afrique. Bien sûr,  de nombreuses questions demeurent, mais il est probable qu’en ce qui concerne l’étude rétrospective des processus de la formulation et des mises en oeuvre des expériences nationales nous approchons du 'point de saturation des données'.

Pour certains observateurs, ces politiques de gratuité sont à lire comme une étape vers la couverture universelle. Cela ne nous indique-t-il pas alors un prochain axe de recherche: en quoi ces politiques ont-elle évolué et continuent-elles à évoluer en faveur des objectifs de l'agenda de la couverture universelle; mettent-elles effectivement les pays sur la bonne voie ? 

Je vois au moins deux directions possibles à cet égard.

Il serait intéressant de rassembler de la connaissance en matière de processus, notamment quant au dialogue entre le niveau politique et le niveau technique. Réussissent-ils désormais à transcender leur manque de dialogue initial ? Les présidents ont-ils tiré les leçons ? Ou au contraire, les erreurs se répètent-elles? Si les erreurs se répètent : quels sont les déterminants de ces politiques hâtives? Quelles sont les options pour les acteurs désireux de contribuer à de meilleurs processus ? Quelles leçons pour les prochaines étapes pour la couverture universelle ?

Nous pouvons également identifier des enjeux en matière de design. Les chercheurs doivent notamment nous aider à réfléchir à comment ces initiatives de gratuité – qui sont souvent multiples dans un même pays – s’articulent sur les autres régimes et dispositifs financiers pour former un tout qui est appelé à offrir, comme ensemble, une couverture de soins à tous les citoyens. Dans de nombreux pays, nous avons désormais tout un écheveau de régimes : du financement public (traditionnel ou de type FBP), des assurances pour les fonctionnaires, des mutuelles locales et de multiples gratuités organisées par groupe de population, tranches d’âges, problèmes de santé et même thérapie. Pour des motifs d’efficience, d’équité et par endroit d'enveloppe disponible, il va falloir sans doute remettre de l’ordre dans cela. La situation actuelle doit être documentée dans chaque pays et des pistes de propositions identifiées.  Pouvez-vous aider les pays à ce niveau? Ce sera certainement une priorité pour les CoPs en 2013.

 
13 Commentaires
Maymouna BA
3/13/2013 08:25:39 am

J’ai lu avec beaucoup intérêt cette contribution que je trouve fort intéressante en ce sens qu’elle porte à réfléchir sur les leçons à tirer des multiples analyses faites sur les politiques de gratuité. La dernière partie relative aux « pistes pour les chercheurs », a particulièrement retenue mon attention. Des évènements en cours nous font penser que, sur le manque de dialogue entre le niveau politique et le niveau technique, certains gouvernements semblent actuellement tirer des leçons. Au Sénégal par exemple, les « Concertations nationales » qui s’inscrivent dans une dynamique inclusive et de recherche de consensus et impliquant une diversité d’acteurs, ont été initiées dans le cadre du projet de couverture maladie universelle.
Il est à souhaiter donc qu’a l’issue de ces concertations, tous les impairs relevés dans la conception et la mise en œuvre de ces politiques, liés à l’absence d’études, la communication, le financement, la gestion, soient pris en compte. Il est à souhaiter également et surtout que soit prise en compte (et là je pointe du doigt la 2ème direction évoquée dans ce blog post), la nécessité d’une mise en cohérence de toutes ces politiques. L’articulation des différentes initiatives pourrait en effet avoir un double impact : la coordination de l’investissement financier au niveau étatique mais aussi une harmonisation des prises en charges dans un système de santé qui accorderait la même place à l’ensemble des patients pauvres.
En effet, on occulte souvent les incidences négatives des politiques de gratuité, celles mise en œuvre par les programmes verticaux notamment, sur l’organisation des structures de santé et sur les pratiques médicales. Cette articulation pourrait régler le désordre instaurée par la gestion des pathologies bénéficiant de financements assez conséquents dans les structures de santé, le VIH par exemple, qui mobilise le plus d’acteurs internationaux dans le financement. On constate souvent que la gestion de cette pathologie avantage une catégorie de personnels, en termes de valorisation de l’expertise et d’incitations financières. Elle renforce d’un autre côté la démotivation et le désintérêt face aux autres formes de gratuité ne bénéficiant pas ce type de financement. Cette articulation pourrait donc résoudre le problème de cette prise en charge à « plusieurs vitesses » que l’on constate souvent dans nos structures de santé, suivant la pathologie, tranche d’âge, groupe de population…
Donc, si on ne veut pas remettre en cause l’objectif d’équité en santé dans les orientations politiques futures, l’appropriation et l’engagement des personnels de santé, sans qui la mise en œuvre de toute initiative d’amélioration de l’accès aux soins ne peut réussir, sont primordiaux. L’articulation des différents modes et sources de financement pourrait s’avérer bénéfique dans ce sens.

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Dr Yorba Soura, Benin
3/13/2013 08:59:57 am

Bonjour à tous;

C'est très intéressant et pertinent comme réflexion sur ce sujet d'actualité.

Les pistes de recherche ou de réflexion sont ouvertes et j'espère que les techniciens qui se plaignent de leur non implication dans la décision des présidents se mettront à l’œuvre et anticiperont sur les décisions de couverture universelle dans leur pays.

Loin de moi de dédouaner les Présidents qui ont pris des décisions hâtives. Mais il faut reconnaître que certains présidents ont été contraints de prendre ces décisions de gratuité.
Ces gratuités dans certains pays faisaient partie des "conditionalités" d'appui budgétaire dans le cadre la mise en œuvre des actions de lutte contre la pauvreté (Les fameux Cadres Stratégiques de Lutte contre la Pauvreté qui ont évolué légèrement vers un développement accéléré et autre...).

Ces documents d'orientations de politiques nationales ont été élaborés le plus souvent dans les différents suivant un processus participatif avec l'appui extérieur. Mais force est de reconnaitre que l'opérationalisation des activités planifiées par les techniciens en charge dans les différents pays souffrent de la mal-gouvernance (les bons techniciens ne sont pas au bon poste, ou quand il y sont, ils sont le plus souvent démotivés par l'environnement de travail...).

L'application de ces mesures de gratuité ont connu des retards dans la conception des documents techniques de base pour rendre effectifs les orientations politiques (des documents de cadres stratégique de lutte contre la pauvreté) jusqu'à mettre certains présidents dans l'obligation (contrainte des PTF - besoins d'argent pour faire face aux contraintes budgétaires et autres) d'annoncer l'application de la mesure sans disposer d'aucun documents de base de la part de leurs techniciens...

J'ai joué au sapeur pompier dans mon propre pays et dans d'autres pays pour appuyer techniquement le processus d'élaboration des ces documents de gratuité. Au cours de ces sessions hâtives, la qualité de ces documents est forcement limitée.

Je voudrais joindre ma voix à celle de Bruno pour inviter les techniciens (chercheurs, responsables des structures administratives) de commencer à murir la réflexion sur les approches de mise en œuvre de la couverture universelle avant que nos présidents soit par contrainte ou par effet de mode ne commence à décréter les couvertures universelles dans nos pays Africains à tour de rôles sans documents techniques de base.

Merci pour ces précieuses idées qui nous éclairent davantage sur ce sujet!

Répondre
Serge Barbereau
3/17/2013 04:29:04 am

Bonjour à tous,

Etant pharmacien je ne parlerai que du médicament. Les décisions de gratuité sont effectivement mal ou pas préparées. J'ai travaillé au Burundi sur ce sujet de gratuité. Non seulement la décision de mai 2006 n'avait pas été préparée mais les coûts ont ensuite été sous évalués.
Concernant le médicament, j'avais fait un chiffrage en 2008 de 12 milliards de FBU. Ce chiffre n'est pas encore atteint à ce jour. Les remboursement ont été longs à se mettre en place. En 2008, la CAMEBU avait plus de 60% de son chiffre d'affaire en créances.
En 2012, j'ai été confronté au même sujet en Côte d'Ivoire. Le budget alloué était de 10- 12 milliards alors qu'il fallait uniquement pour les médicaments environ 30 milliards.

Ma conclusion, la gratuité est pour les malades. Cela a un cout qu'il faut chiffrer et surtout ne pas sous évaluer. Toutes les structures de santé de Côte d'Ivoire sont allés à la faillite.

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Dr Samuel OHOUO BROU
3/17/2013 04:30:48 am

Chers collègues,

Pour ce qui est de la gratuité ciblée en Côte d'Ivoire, l'évaluation sommaire (médicaments pour le couple mère-enfant) de Février 2012 faite par la PSP se montait à 35 milliards alors le niveau de financement annoncé par le Ministère de l'Economie et des Finances était plutôt de 25 milliards avec une intention de rallonge de 55 milliards F CFA.

Je suis d'accord avec Serge sur le fait que les décisions soient précipitées et mal préparées et les coûts sous-évalués. En CI, la population ciblée par le decret concerne les populations suivantes:
-femmes enceintes
-enfants de 0-5 ans
-paludisme diagnostiqué et confirmé quelle que soit la forme clinique (1er motif de consultaion et d'hospitailisation!)
-urgences médico-chirurgicales

On est pas loin de la population générale et il est dès lors évident que l'estimation financière sera en deça du niveau requis d'autant plus que les calculs se font sur la base de la tarification des actes en vigueur et non en fonction du coût de production des prestations.


Répondre
Serge Barbereau
3/17/2013 04:32:14 am

Une fois mis en place avec le financement du budget de l'Etat le risque est de revenir à la question posée par la gratuité à l'époque d'Alma ATa.( Voir Ci dessous).
Ne faut-il pas simplement passer d'une participation directe des populations à une participation indirecte. C'est ce qui est prévu dans le document "Vivre ensemble" déclaration de votre président après son élection

Extrait d’un rapport sur la situation sanitaire de 1995 à 1997 (« Offre de soins de santé et recouvrement des Coûts en Côte d’Ivoire – Tambla Cinaly – 2003 – MESRS) :
• « La gratuité des soins et des médicaments dans les centres de santé ayant conduit à une pénurie chronique de médicaments, à une désaffection de ces centres de santé par la population; le budget de l'Etat n’arrivant plus à couvrir même les besoins les plus élémentaires; la nécessité d'une réorientation de la politique sanitaire était incontournable.
• On note l'application du principe du recouvrement des coûts dont les objectifs poursuivis sont la mobilisation de recettes additionnelles. En effet, la participation au coût permet d'accroître et de compléter les dotations budgétaires de l'Etat qui sont insuffisantes et souvent fluctuantes. Ces ressources additionnelles permettent aux formations sanitaires bénéficiaires de faire des investissements pour étendre et améliorer les services offerts.
• Le recouvrement des coûts a un impact significatif sur l'approvisionnement en médicaments des structures sanitaires par la pharmacie de la santé publique. En effet, plus le recouvrement sera efficace et plus la pharmacie de la santé publique aura assez de ressources pour renouveler son stock de médicaments et ainsi subvenir aux demandes des structures sanitaires »



Dr Samuel OHOUO BROU
3/17/2013 04:33:28 am

Cette description du circuit de recouvrement des couts est "théorique",la PSP a toujours eu des difficultés à recouvrer se fonds du fait de la rétention de ceux ci par le trésor central au motif de l'unicité des caisses. Conséquence: en 2009, la PSP devait 8 milliards F CFA à ses fournisseurs tandis que l'Etat de CI devait 10 milliards à la PSP.

Tu l'as dit toi même, le problème des politiques de gratuité est la rapidité de leur mise en oeuvre sans études préalables,les arguments politiques priment sur les arguments techniques. Le ciblage des populations, celui des interventions et le niveau de subvention de ces interventions s'opère très souvent en dehors des principes élémentaires de Santé Publique, en dehors de véritables calculs et analyses de coûts.
ci-joints les arrêtés de la gratuité ciblée, je voudrais vos avis sur le ciblage des populations bénéficiaires.
NB: l'assurance maladie ne fonctionne pas encore en CI.

Dr Louis Rusa
3/17/2013 04:37:43 am

Salut à tous,

Je suis tout à fait d'accord avec Bruno pour dire que l'introduction de la gratuité a été faite de façon hative et reconnais aussi avec Soura que quelque part il y a eu de pressions extérieures, mais je dois aussi reconnaitre que ces systèmes de gratuité ont rendu d'enormes services aux populations bénéficiaires dans un premier temps, car dit on: de deux maux il faut choisir le moindre. Une gratuité mal planifiée vaut mieux qu'un silence coupable. Par ailleurs, l'introduction des politiques de gratuité ont reveillé les dirigents quand à leur rôle sur les besoins de santé de leurs populations.

Il revient après aux techniciens de prendre les systèmes en charge en orientant la mise en oeuvre et en corrigeant ce qui semble incohérent et je pense qu'ils en ont la latitude (Apprentissage par essaie et erreur).
Par ailleurs je reste convaincu que la santé coute cher et que les Etats Africains ne peuvent pas assumer à 100% les couts engendrés par les soins de leurs populations, ce que même les pays riches ne peuvent pas; il faudrait à mon avis une conjugaison d'efforts entre les bénéficiaires et les Etats pour faire face aux besoins de santé toujours croissant.

Il importe de signaler aussi que s'agissant des médicaments, le problème qui se pose à surtout trait à leur mauvaise gestion à tous les niveaux (Dépots, formations sanitaires et même au niveau du malade. Dieu seul sait combien nous avons des quantités de médicaments de grande valeurs dans nos maisons). Une bonne gestion des ressources reduirait les charges aux Etats et leur permettrait ainsi de facilement jouer leurs rôles.


Répondre
Hugues Temple-Boyer
3/17/2013 04:39:00 am

Bonjour à tous,
La gratuité rend service à la population, mais déséquilibre les systèmes de santé. Le financement de la santé ne peut venir que de 3 sources, qui n'en sont en fait que 2 et demi, à savoir:
1) les bailleurs apportent leur participation (ce qui est non pérenne et déresponsabilise à terme les gouvernements)
2) les gouvernements prennent leurs responsabilités et financent la santé,
3) la population participe suivant diverses modalités.
Dans les 2 derniers cas, c'est quand même la population à travers ses impôts qui paye (au moins pour partie) la dépense de santé.
On voit alors (surtout en ces temps de crise) que la gratuité n'est pas viable à moins que le pays dispose de fonds souverains et les investissent intelligemment dans la santé et l'éducation. Le Congo Brazza, la RDC, l'Algérie par exemple sont des pays avec de grandes richesses et qui pourraient d'affranchir de l'aide des bailleurs si ces richesses étaient mieux gérées.
La solution qui s'offre à nous est plutôt à chercher du côté des expériences mutualistes telles que misent en oeuvre au Rwanda. On voit très bien qu'avec une politique volontariste (quoiqu'on puisse en dire par ailleurs), il est possible d'organiser et de sécuriser un système de santé qui donne un accès égalitaire aux soins pour tous. Le Rwanda n'est sans doute pas une panacée, mais un exemple intéressant malgré tout.
Bien cordialement

Répondre
Yorba Soura
3/17/2013 04:42:36 am

Bonjour;
Pour cela, il faut que nos dirigeants et techniciens détenteurs de pouvoir de décision aient une vision très claire...

Je félicite les acteurs du Rwanda pour cela.

Bon vent et bon courage à eux pour continuer à donner l'exemple, à montrer la voie à suivre en Afrique pour aller vers le développement.

Répondre
Yorba Soura
3/17/2013 04:40:34 am

Bonjour;

Je suis entièrement d'accord avec Dr Rusa Louis sur la bonne gestion des ressources allouées à la santé.

A cet effet, je voudrais dire que tout commence par la définition des politiques/stratégies de santé. Je suis parfois très étonner de constater que très peu d'interventions en relation avec les déterminants de la santé (qui sont bien connus de nous tous) soient développées en Afrique. Pourtant des milliards sont engloutis dans des Hôpitaux de lux peu fonctionnels et peu accessibles à la majorité de la population surtout dans nos capitales...

Je rêve d'avoir des systèmes de santé développer des interventions intersectorielles impliquant tous les acteurs (surtout ceux qui sont en dehors des ministères de la santé) axées essentiellement sur les activités de promotion et de prévention surtout au niveau communautaire.

A quand la mise en œuvre des interventions de santé communautaires avec du personnel qualifié (formé à cet effet et non les agents communautaires issues des communautés locales sans niveau ni formation), doté de moyens adéquats?

A quand la mise en place de polices sanitaires chargées de sensibiliser/contrôler sur les règles d'hygiène élémentaires dans les agglomérations et les frontières et sanctionner les réfractaires aux changements?, etc.

A quand des programmes de nutrition qui auront des interventions au delà des évaluations récurrentes de l'état nutritionnel (des populations à des sommes importantes) pour s'attaquer efficacement à l'éducation des populations sur les attitudes et les pratiques favorables à une bonne nutrition? Les conseils nutritionnels aux malades ne sont mêmes pas encore bien organisés dans les formations sanitaires...

A quand des actions synergiques de la part des secteurs chargés de produire et rendre accessibles les produits vivriers aux populations surtout les plus vulnérables afin de contribuer à leur nutrition?

Pour preuve l'avènement du VIH/SIDA est venu mettre à nue les insuffisances de nos systèmes de santé en Afrique et à booster un peu la collaboration intersectorielle et inter-programme/projet. Certains pays ont su en profiter. Par exemple les programmes verticaux grands consommateurs des produits sanguins (Paludismes, SONU) doivent financer les actions de la sécurité transfusionnelle. Il a fallu beaucoup de temps pour que les responsables des programmes de VIH/SIDA dans certains pays comprennent l'importance des actions de sécurité transfusionnelle depuis la formation des clubs des jeunes donneurs de sang dans les communautés (lycées, collèges et autres) jusqu'à la transfusion en salle de soins dans la prévention du VIH/SIDA. Le financement des Banques de sang se sont souvent limités à l'achat des réactifs au détriment des autres activités très importantes dans ce domaine...

Il est temps de responsabiliser et d'impliquer effectivement les différents acteurs autour des actions de santé et de développer des actions synergiques à tous les niveaux. Ce sont autant des élément d'un bonne allocation des ressources et d'une gestion efficiente.

Bref nos systèmes de santé en Afrique, ressemblent à des copies (avec quelques différences près) des systèmes de santé des pays développés alors que les populations n'ont pas les mêmes réalités, les mêmes facteurs de risque de santé. Tout laisse croire que nos systèmes de santé se préoccupent plus de la population urbaine minoritaire au détriment de la population rural majoritaire...

Il faut oser définir des systèmes de santé (y compris le profil des agents, leur formation, etc.) avec des politiques orientées vers la promotion, la prévention de la santé tout en maintenant un minimum de soins curatifs et ré-adaptatifs dans une approche décentralisée.

C'est en cela que j'adhère entièrement au FBR qui est aussi une forme de rendre effectif la décentralisation /déconcentration des décisions dans le secteur de la santé en donnant directement aux acteurs de terrain les ressources financières...

Je réfléchi actuellement sur une approche de transfert de fonds aux ménages (chèque santé ou autres) conditionnée aux comportements favorables à la santé que ces ménages

Répondre
Dr SEMLALI
3/17/2013 11:00:09 am

Bonjour à tous
Merci Bruno, tu nous as habitué à ce genre de blog qui cible les points les plus sensibles de la politique de gratuité. Certes, pour beaucoup de pays, la décision d’opter pour la gratuité des soins était précipitée à cause des échiquiers politiques des chefs d’Etats, ou encore ressentie comme besoin pressant des manifestants qui réclament plus de justice sociale (accès aux services sociaux de base : santé, éducation, habitat…).
La question qui se pose, et dont tout le monde connait la réponse ; est la suivante : est ce que nous avons les moyens de nos ambitions ? La réponse réside dans :
- Tout d’abord la disponibilité des ressources humaines, sachant que la majorité des pays Africains accusent une pénurie en RH, et quand elles existent, est ce que les professionnels de santé ont été formés sur cette réforme de taille ?, autrement dit, est ce qu’ils se sont appropriés cette réforme de financement de leur système de santé dont ils sont les principaux acteurs ?
- Le problème de la gouvernance des structures de soins, dans un souci de maîtriser le coût des prestations fournies et aussi, dans un souci de reddition des comptes.
- Un autre point de taille, est celui de la qualité des soins. S’il n’y a pas de qualité dans les soins ; les indicateurs de santé ne seront jamais améliorés et les objectifs ne seront jamais atteints, ceci signera sans doute l’échec de toute réforme touchant le financement des systèmes de santé.

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voyant link
2/22/2018 02:42:50 am


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clara james
6/28/2020 01:15:02 pm

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