Contribution sur la réforme du secteur de la santé au Mali

3/17/2019

Dr. Oumar Ouattara, Consultant Système et financement de la santé

Du 25 au 28 févier s’est tenu à Bamako un atelier national de haut niveau sur la réforme du système de santé du Mali. Cette réforme va porter sur le système de santé, le système de soins ainsi que celui du financement. L’annonce majeure fut sans nul doute le discours du Chef de l’Etat sur la gratuité en faveur de certains groupes de populations / pathologies dont les enfants de moins de 5 ans et la grossesse et l’accouchement. Je partage ici quelques réflexions susceptibles de renforcer cet ambitieux programme.

De 1991 à 2006, ma vie professionnelle a été intimement liée au développement, non seulement de la santé communautaire au Mali, mais aussi à la mise en place de mécanisme de couverture du risque ‘maladie’. Durant cette période, de par ma position, j’ai appuyé plusieurs pays africains dans ces domaines. Finalement, à partir de 2007, j’ai décidé de m’expatrier afin d’avoir l’opportunité de gérer des projets dans d’autres contextes et sur du long terme. Cette expérience m’a conduit dans la région des Grands Lacs, puis depuis de 2017, au Burkina Faso et au Niger. Malgré ces longues périodes d’absence, je suis resté un observateur attentif et parfois un acteur de la santé au Mali. C’est pourquoi j’ai décidé de contribuer au débat actuel sur la réforme du secteur de la santé au Mali.

Du 25 au 28 févier, s’est tenu à Bamako l’Atelier National de Haut Niveau sur la Réforme du Système de Santé du Mali. La réforme à venir portera sur le système de santé, le système de soins ainsi que celui du financement. L’évènement a été marqué par un discours du Chef de l’Etat sur la gratuité des soins en faveur de groupes de population particulier, dont les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes.

La nécessité de réformes

Depuis la déclaration de politique sectorielle de santé et de population en décembre 1990, il n’y a pas eu une réforme d’envergure du système de santé au Mali. C’est pourquoi engagée une réforme aujourd’hui est non seulement opportun mais urgent. Les principaux chantiers (dont certains connaissent un début de mise en œuvre) sont dans la très grande majorité des cas, justifiés, qu’il s’agisse de la réforme de la Direction Nationale de la Santé en Direction Générale, de la conversion des Centres de Santé de Référence en Hôpitaux de District ou de la réflexion sur le couple formé par les Associations de Santé Communautaire (ASACO) et les Centres de Santé Communautaires (CSCom).

Le couple ASACO/CSCom est la base du système de santé au Mali. En 2016 – 2017 à la demande de la Ministre de la Santé, nous (Mamadou Namory Traoré, Abdoulaye Boré et Oumar Ouattara) avons réalisés une évaluation de la santé communautaire. Les conclusions majeures sorties de cette évaluation sont :

La mauvaise gouvernance quasi généralisée ;
La multiplicité des statuts du personnel qui rend difficile la gestion des ressources humaines (dans un CSCom, il y a parfois 7 statuts différents) ;
Les conflits entre ASACOs et personnels techniques, les derniers se sentant floués par les premiers ;
La déperdition des fonds transférés aux collectivités : depuis le transfert des ressources aux collectivités, dans un tiers des cas, ni les communes ni les ASACOs n’ont l’information de la disponibilité de ces fonds, donc ces fonds n’ont jamais été mobilisés, dans le deuxième tiers, les ressources sont mobilisées et utilisées à d’autres fins, c’est seulement dans le dernier tiers que les ressources sont utilisés pour leurs objets.

Il urge donc d’attaquer la question du couple CSCom/ASACOs de front si on veut que la réforme réussisse, car c’est près de 90% des patients qui sont pris en charge à ce niveau. Nous le savons tous, il sera bien sûr crucial de bien impliquer, dans les mois qui viennent, les parties concernées dans les changements à apporter. Une des forces de notre système de santé est en effet l’autonomie qu’il a conférée aux acteurs communautaires.

Le défi des politiques de gratuité

L’atelier national de février a été marqué par le discours du Chef de l’Etat qui a annoncé la gratuité des soins de santé primaires curatifs et préventifs pour les enfants de moins de cinq ans, les femmes enceintes y compris les accouchements, et les personnes de plus de 70 ans, de la planification familiale, des dialyses, des premiers soins en cas d’urgence dans toutes les structures sanitaires (accidents et catastrophes). On peut peut-être discuter du paquet couvert, mais personne ne contestera, je pense, que la gratuité des soins de santé serait la bienvenue par de larges pans de la société malienne. Un grand nombre de nos concitoyens sont pauvres et ont de vraies difficultés à accéder aux soins aujourd’hui. L’ambition est juste, le défi va être de réussir cette gratuité.

Beaucoup de pays africains ont introduit la gratuité ciblée notamment en faveur des enfants de moins de 5 ans ainsi que de la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement/césarienne. Il me semble que cela reste aujourd’hui encore des politiques populaires qui ont d’ailleurs donné des effets positifs importants. La littérature scientifique est positive à cet égard.

Quasiment tous ces pays ont toutefois été confrontés à certains problèmes, lors du démarrage, mais parfois également bien des années plus tard :

La soutenabilité : les mécanismes de gratuité nécessitent de disposer d’un budget dédié au risque de mettre en péril le système de santé. Sommes-nous certains que les montants annoncés au cour de l’atelier couvriront les besoins réels ? A-t-on pris en compte qu’il ne s’agit pas de remplacer les recettes actuelles, mais d’augmenter considérablement le budget ? En rendant les soins gratuits, on va en effet retirer un obstacle important qui va révéler une demande latente. Celle-ci pourrait s’avérer massive.
Il s’agit également de disposer de la trésorerie nécessaire. En effet si les paiements ne sont pas faits en temps et en heure, les CSComs vont manquer de tout, en commençant par les médicaments. Donc la gratuité sera toujours en vigueur mais les familles devront quand même tout acheter soit auprès du personnel de santé qui développera son marché parallèle de médicaments, soit avec le secteur informel (ici on parle de villages où existent les dépôts privés anarchiques ainsi que les marchands ambulants) ;
La mise en place d’un mécanisme de contrôle des factures : Les premiers pays qui ont mis les gratuités ciblées en place ont tout de suite été confrontés à une escalade des coûts de la part des formations sanitaires. Un véritablement système de surfacturation s’est mis en place. De mon passage au Burundi ainsi qu’au Burkina Faso, j’ai appris l’importance de la mise en place d’un système de contrôle pour accompagner tout processus de gratuité ciblée. Au Burundi par exemple, entre 2006 et 2010, l’Etat a été incapable de payer les factures de la gratuité à l’absence d’un système de contrôle des factures. Aujourd’hui encore, certaines factures de cette période restent impayées. Le Burundi a alors introduit une innovation majeure en 2010 « le couplage de la gratuité au Financement Basé sur les Résultats (FBR) » afin que les factures de la gratuité puissent être vérifiées et rester dans des proportions raisonnables. J’invite les personnes intéressées par l’intérêt de ce couplage à consulter ce document. Il y a d’autres options, mais il est important que cet aspect de contrôle soit traité avec soin. Encore aujourd’hui, beaucoup des pays voisins du Mali sont confrontés à des difficultés de paiement des factures de gratuité en l’absence de mécanisme de contrôle. Ne faisons pas la même erreur : mettons ce système en place avant le lancement de la politique.

Eviter la fragmentation du financement

Venons à ce qui me laisse le plus perplexe. Dans le cadre du financement de la santé vers la Couverture Sanitaire Universelle, l’OMS recommande d’éviter la fragmentation, d’aller à une mise en commun des ressources (pooling) pour assurer la solidarité entre les régimes mais aussi éviter les déperditions de ressources, d’énergies et de moyens financiers. Or, le Mali, après un très long processus, a adopté le Régime d’Assurance Maladie Universelle « RAMU », il y a cela tout juste quelques semaines. Le RAMU, à terme, vise à couvrir l’ensemble des résidents au Mali au travers d’un panier de soins bien élaborés. Comment allons-nous faire cohabiter ces RAMU et gratuité à venir ? Sur un plan conceptuel et de mise en œuvre, le défi est de taille. Dans le cadre du RAMU, l’ « Etat employeur » paie des cotisations pour ses fonctionnaires et il est prévu que comme « Etat-Providence », il contribue au paiement des cotisations des mutualistes (secteur informel et rural) ; dans le cadre du RAMED enfin, il contribue à la prise en charges des indigents. Les enfants de moins de 5 ans les femmes enceintes sont déjà des bénéficiaires directs de ces mécanismes. Il faudra bien sûr éviter que dans le régime de gratuité, le même Etat paie encore pour les mêmes cibles. On notera que ce problème ne se pose pas par contre par la mise en place d’un financement pour les soins essentiels par les agents de santé communautaire, aussi prévus dans la nouvelle politique de gratuité.

Il est crucial de bien articuler ces différents dispositifs. Par exemple, dans le cadre du RAMU, on pourrait exempter certaines cibles du paiement de ticket modérateur ce qui reviendra à une prise en charge à 100% comme cela se fait dans les régimes de sécurité sociale de beaucoup de pays européens. Mais il va aussi nous falloir trouvons une façon habile d’être efficient dans la gestion de ce double système de paiement. Cette politique de gratuité nécessitera donc aussi des réformes au niveau des organismes acheteurs de soins.

En bref, nous voilà face à un grand chantier national. Dans un contexte de ressources rares, aidons l’Etat malien à faire le meilleur usage de ses ressources, pour le plus grand bénéfice de nos populations.

20 Commentaires

P.B.G. Peerenboom link

3/18/2019 11:57:56 am

Bonjour Oumar, merci pour cette réaction assez détaillée. Je viens d'étudier en détail un grand projet FBP prévu par la BM et d'autres bailleurs pour le Mali. Je ne peux pas écrire plus de détails étant donné que le document du projet m'a été donné en confiance comme consultant. Mais un grand défi pour le Mali serait de marier le FBP à la gratuité. Et de voir d'ailleurs tout le financement vu la façon dont on finance maintenant les districts.

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Ouassa

3/18/2019 12:03:17 pm

Merci Oumar pour ce éclairage, nous espérons en apprendre davantage sur cette reforme dans les jours à venir et apporter notre contribution à une étape ou une autre de cette reforme.

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Mahamane Maïga link

3/18/2019 12:04:24 pm

Mes respects pour cette analyse pertinente d'un expert de la médecine de 1ère ligne.
Je partage vraiment tes inquiétudes et je partage aussi ton invitation à soutenir la reforme.
C'est possible, que cette reforme amène une décentralisation du budget de la santé au bénéfice des 90% de la population qui se soignent dans les CSCom.
Mahamane

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Abdramane Assadou Maiga

3/18/2019 12:43:05 pm

Dr Oumar Ouattara, ton analyse est très pertinente. Je n'ai pas participé à l'Atelier de haut niveau. C'est à travers les médias que j'ai pu noter deux décisions importantes, le renforcement des plateaux techniques et l'Annonce des gratuités par le Président de la République. Au niveau du renforcement des plateaux techniques, il reste une priorité. Cependant, toutes les évaluations du système de santé ont relevé d'abord la mauvaise organisation des services et de la gouvernance. Tant que ces deux problèmes ne sont pas résolus, on aura beau renforcer le plateau technique, la situation ne changera pas. Quant aux gratuités, il apparait, d'une part, que celles qui existent actuellement rencontrent beaucoup d'insuffisances, soit elles sont mal gérées, soient elles ne sont tout simplement pas pratiquées (prise en charge du palu chez les enfants de moins de 5 ans, les premiers soins aux urgences, etc.). D'autres parts, une bonne parties des gratuités annoncées existent déjà mais elles ne sont pas appliquées convenablement. On aurait dû ainsi mettre l'accent sur les mécanismes qui conduisent à d'abord respecter les engagements déjà pris. Enfin, comme tu l'as souligné, l'OMS recommande d'éviter la fragmentation dans le cadre de la mise en œuvre de la Couverture sanitaire universelle. Si je ne me trompe pas, c'est ce même principe que la Politique malienne pour la couverture maladie universelle à retenu dans le cadre de la mise en place du RAMU (Régime d'Assurance Maladie Universelle). Ainsi, le Gouvernement gagnerait mieux à concentrer tous ses efforts dans la concrétisation du RAMU.

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Dr. Pardo Iniesta Vicente

3/18/2019 01:05:42 pm

Bonjour. Je salue cet article de notre collègue le Dr Ouattara, mettant en garde avec bienveillance des dangers d'implanter actuellement une ampliation de la gratuité pour les soins à certaines couches de la population au Mali. Je dis "bienveillant" car dans la partie "le défi des politiques de gratuité" il est, à mon sens encore loin de l'ampleur du désastre lié aux gratuités ciblées. Disons-le clairement: la gratuité telle qu'implantée dans bcp de pays africains à bas revenus détruit l'esprit et le coeur de l'Initiative de Bamako en empirant les soins de santé primaires. Ceci pour la simple raison qu'elles renvoient à l'Etat central ce qui avant se reglait sur le terrain de chaque district sanitaire...et l'Etat ne suit les paiements des prestations dont il s'est engagé à rembourser, presque jamais. Seul les pays ayant developpé un contrôle sérieux des factures issues des prestations (Burundi?) et les mécanismes concomitants de paiement décentralisé, peuvent dire "je me suis engagé et je le fais". Par contre, ce qu'on voit un peut partout en Afrique Occidentale et centrale est que les centres de santé et les hopitaux de districts, privés des ressources pour racheter des médicaments, sont en crise généralisée. Par contre, avancer vers un système national de protection sociale, Assurance maladie universelle pour la santé, qui finance l'offre de soins en même temps qu'il prenne en charge la population, surtout les plus démunis, objectifs du RAMU malien, est beaucoup plus cohérent et viable que ces "pansements" qu'on appelle gratuité ciblée. Ces affirmations tiennent bien entendu de l'opinion. Entrer dans les reférences et les exemples prendrait trop de place et ce n'est pas le but de ce commentaire qui, je le repète, s'engage dans ce que le doigt du Dr Ouattara a pointé avec justesse.

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Bruno Meessen

3/18/2019 01:39:36 pm

Merci Oumar. J'ai une question assez spécifique. De loin, j'ai toujours trouvé la stratégie des ASACO intéressante. En matière de décentralisation et de participation communautaire, le Mali est, à mon sens, le pays africain qui a été le plus loin à cet égard. Selon mon entendement (corrige-moi si je me trompe), les ASACO sont en fait très proches de disposer d'un statut de propriétaire, si ce n'est de l'infrastructure ou des équipements, au moins du fond de roulement de médicaments et des avoirs bancaires. Si c'est bien le cas, ils ont des droits décisionnels élargis et sont en droit d'attendre que la politique de gratuité du Ministère de la Santé s'établisse sur un mode contractuel négocié ("nous acceptons les patients gratuitement en échange d'un paiement compensatoire par le tiers-payeur qu'est l'Etat"), avec des contraintes mutuelles bien explicitées et peut-être opposables devant un tribunal (si une des parties est défaillante). Est-ce que c'est cette voie négociée que prend la réforme? Ou sommes-nous plutôt dans un mode politique plus unilatéral? Ce serait vraiment dommage de tirer un trait sur une des forces du système (même si à lire ton blog, je comprends qu'il y a des problèmes avec le couple ASACO-CScom)? On peut imaginer différentes directions institutionnelles pour la réforme (tu ouvres des pistes), mais je doute que les sociétés africaines contemporaines soient disposées à retourner vers des modèles de "command & control" à l'ancienne. La FENASCOM a-t-elle déjà réagi officiellement? Peut-être que d'autres experts maliens peuvent aussi répondre à ma question.

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Oumar Ouattara

3/18/2019 03:51:45 pm

Merci Bruno pour ce commentaire qui touche un aspect que je n'ai pas abordé. Je n'ai pas connaissance de réaction officielle de la part de la FENASCOM. Ce que tu dis est juste; l'ASACO est une ASBL de droit privé, propriétaire du CSCom (à l'exception des anciens centres de santé d'arrondissement qui restent propriétés de l'Etat). On peut aisément imaginer que si les factures sont impayées que l'ASCO/CSCom va arrêter de prodiguer des soins aux malades ou bien ils pourraient bien se contenter de faire la consultation et dire aux patients d'acheter les médicaments, oui cela est plus que probable.

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Bruno Meessen

3/18/2019 04:45:05 pm

Merci - si ce sont des ASBL de droit privé, les ASACO devraient être en position pour exiger une compensation à la hauteur des coûts. Un rapport de force équilibré serait en fait positif pour la politique. L'autonomie des parties et la séparation des fonctions sont appréciables dans ce type de situation. (mais encore une fois, je vois cela de loin). B

Diall Moussa Gouro

3/18/2019 09:38:56 pm

Merci doc Ouatt j;ai lu avec beaucoup d’intérêt cette analyse et aujourd’hui étant maire suis très prêt du système de santé.
Le CSCOM étant la porte d’entrée du système de santé ,il va falloir travailler beaucoup à ce niveau.
Vous avez souligner un point très important celui du conflit inutile entre le DTC qui est le technicien et les membres de de l'ASACO et surtout le Président, a mon avis ces deux entités devraient fonctionner de manière à améliorer la gestion de la boite. Le premier va s'occuper de la gestion au quotidien ( ressource financière et le personnel) et le second fixe le cap et fait le suivi du budget et donc des activités.
Comment aussi faire bénéficier de la majorité de nos sœurs quand on sait que l'essentiel de nos sages f ne sont pas prêtes à aller la ou on a besoin d'elles et cela sans rien.Des cscom souvent sonub et très souvent disqualifiés. La gestion de la gratuité restera le grand pont d'interrogation.
A ce niveau de la pyramide sanitaire aussi le Schémas directeur d'approv et distribution n'est pas aussi resté.
Et enfin la formation et le contrôle pour la maitrise des depenses de santé dans contexte de gratuité et d'un tiers -payeur.
Merci mon Ouatt

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Oumar Ouattara

3/18/2019 10:09:25 pm

Mon cher Diall, je ne savais pas que tu t'étais engagé félicitations. Il y a le lien vers mon rapport sur l'évaluation de la santé communautaire. Tu peux le télécharger, ce rapport est en phase avec ton analyse et apporte beaucoup d'autres éléments. Il est vraiment urgent de trouver une solution à la situation des CSComs sinon le système peut s'écrouler.
Bonne soirée

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abdelali belghiti alaoui

3/19/2019 06:49:47 pm

Cher Oumar
Je te félicité pour ton analyse et pour la sagesse dont tu fais preuve même dans le choix des phrases. C'est vrai que cette annonce va être politiquement populaire mais elle risque de souffrir, comme tu l'as dit de la soutenabilité financière mais avant tout cela de son appropriation systémique. Comme intégrer une disposition comme celle ci dans un système fragile. Nous savons que même les programmes verticaux avec leur structuration et leur appui technique et financier par les bailleurs ont fini par être relativisé. Mais de l'autre côté comment ne pas saisir une aubaine politique de la sorte, un engagement aussi fort. Comment convertir les contraintes en opportunité. Personnellement je ne connais pas le SS malien et je ne vais pas m'aventurer sur une question aussi importante et aussi sensible. Mais je suis près à partager l'expérience marocaine à ce sujet: nous avons vécu deux décision de gratuité en dehors de tout système institutionnel de financement :
une pour l'accès aux soins hospitaliers pour les pauvres que nous appelons AMG (assistance médicale gratuité) et une autre pour accélérer la réduction de la mortalité maternelle et infantile (gratuité de la prise en charge de l'accouchement et ses complications, de la césarienne et le transport sanitaire). La première expérience était un échec et la seconde un succès. Mais dans les deux cas il ne s'agit de gratuité qu'en appellation mais en fait c’étaient des subventions ciblés dans le second cas et non ciblées dans le premier cas.
Si tu as besoin de documentation sur les deux cas fais moi signe.

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Oumar Ouattara

3/21/2019 08:52:39 am

Cher Abdelati
Merci pour ce partage d’expériences, je suis bien sûr intéressé de lire les rapports de ces deux projets. Tu peux me les envoyer par mail. Mais je reste persuadé que nos systèmes ont intérêt à plus d'efficience (permettez ce pléonasme) dans la conjoncture actuelle caractérisée par des ressources de plus en plus rare.
Excellente journée

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Ridde Valéry

3/19/2019 07:08:11 pm

Merci Oumar pour ton analyse à distance.

Je pense qu'il est en effet vraiment important d'avoir une analyse critique constructive de la situation mais aussi de trouver un moyen pour que les responsables et les PTF puissent aussi discuter sur la base de données factuelles. En effet, depuis 10 ans, il y a eu de très nombreuse recherches sur l'exemption du paiement au Mali et plus récemment sur le FBR. Elles sont toutes accessibles et sont publiques donc elles devraient pouvoir éclairer les décisions comme cela avait été le cas lors d'un atelier délibératif en 2011 sur la politique concernant les césariennes.

A ma connaissance, toutes ces études peuvent se résumer ainsi.

Les politiaues d'exemption du paiement au Mali ont permis un meilleur recours aux soins des femmes pour les césariennes et des enfants pour les ACT. Les projets d'exemption organisés par les ONG ont bien sur été encore plus efficaces mais leurs conditions de mise en oeuvre ne sont pas totalement pérennes. Les exemptions ont même bénéficié aux plus pauvres. Cependant, ces politiques n'ont pas eu autant d'effets qu'escomptés car leur planification et mise en oeuvre ont été laborieuses et leur financement trop limité. Elles n'ont cependant pas été néfastes aux finances des ASACO mais leurs membres et la plupart du personnel de santé ne sont pas totalement pour ces politiques.

Concernant le FBR, les deux projets pilotes n'ont eu aucun effet sur le recours aux soins (comme au Bénin), leur pérennité est nulle car ils ont été entièrement financés par les PTF et la mise en oeuvre du dernier pilote a été catastrophique car elle n'a pas donné les moyens aux acteurs de terrain de l'organiser dans de bonnes conditions.

Il faut maintenant espérer que les décideur.es du Mali puissent avoir accès à ces résultats d'études indépendantes pour mieux comprendre les défis de la mise en oeuvre de leurs décisions, salutaires justes et ambitieuses, mais délicates.

Il faut maintenant espérer que les PFT comme l'OMS et l'UNICEF par exemple, qui avaient poussé tous les pays dans le recouvrement des coûts dont on connait les conséquences, puissent maintenant s'engager à soutenir les responsables du Mali dans la mise en place de leur décision souveraine.

Le Mali ne manque pas d'experts pour l'organisation de ses réformes.

PS : je suis bien sur disponible pour partager les références qui appuient les faits que je partage dans ce commentaire.

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Oumar Ouattara

3/21/2019 09:02:20 am

Merci Valéry
Provocateur comme toujours, non je ne fais pas du tout une analyse à distance. La publication décalée de ma contribution va dans ce sens car j'ai pris le temps de vraiment me documenter et m'informer. Tout n'est pas bon à mettre sur la place publique.
Cependant je ne pense pas avoir pris une quelconque position en faveur d'un mécanisme ou un autre, mais je suis profondément convaincu qu'il n'est pas opportun, qu'il serait même néfaste de mettre plusieurs régimes/mécanismes en parallèle. Le pays vient d'adopter la loi sur le RAMU, excellente initiative, je crois qu'à l'intérieur du RAMU tous les mécanismes peuvent trouver leurs places.
Le recouvrement des coûts, une vieille discussion entre nous, a quand permis de tisser un réseau de CSCom sur lequel d'autres mécanismes comme la gratuité peuvent s'appuyer aujourd'hui donc ne jetons pas le bébé avec l'eau du bain.

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BASENYA Olivier

3/20/2019 04:37:26 pm

Merci Cher Oumar pour le partage de cette analyse sur la réforme du secteur de la santé au Mali. J'aimerais me joindre aux autres pour partager quelques réflexions particulièrement sur l'aspect gratuité des soins sur base de l'expérience du Burundi:

1) La gratuité que vous envisagez est large et très ambitieuse car va des enfants de moins de 5 ans, accouchements/césarienne aux dialyses en passant par les personnes âgées. Courage donc pour ce vaste chantier qui va nécessiter une gouvernance minutieuse.

2) Il importe comme vous le dites de mettre en place un mécanisme de contrôle et un système de paiement régulier pour réussir cette gratuité. Au Burundi, nous l'avons fait en remboursant la gratuité à travers le FBR (qui dispose d'un système de vérification et contre vérification qui est décentralisé), ce qui a permis de résoudre les problèmes de surfacturations et de retard de paiement observés avant le couplage FBR/Gratuité (les retards de paiement pouvaient aller jusqu'à 6 à 9 mois, mettant ainsi à mal la santé financière des formations sanitaires).

3) Un autre élément auquel il faut attacher une importance particulière est la réalisation d'une étude des coûts de soins de santé avant de mettre en place la gratuité. Au Burundi, nous l'avons appris à nos dépends car au démarrage du couplage FBR/Gratuité, nous avons mis en place des tarifs forfaitaires des prestations gratuites inférieurs aux coûts réels, ce qui a à terme handicapé la santé financière des formations sanitaires. Le corollaire de cette situation est que la gratuité à la longue n'était plus réellement gratuite partout, car certaines formations sanitaires en l'occurrence certains hôpitaux envoyaient les patients acheter les médicaments dans le pharmacies privées. C'est maintenant en 2019 qu'on est entrain de réaliser une étude des coûts de soins pour que les indicateurs gratuité, qui sont intégrés au FBR, soient remboursés à leurs coûts réels. Il en va de la survie financière des formations sanitaires, de la disponibilité des médicaments et donc de la qualité des soins. Il est aussi préférable de rembourser les prestations gratuité par des tarifs forfaitaires moyens, ce qui est plus simple à vérifier.

4) Pour le financement de la gratuité, l'Etat devrait prendre les devant en réfléchissant aussi sur la possibilité de mettre en place des financements innovants en fonction de l'espace fiscal disponible.

5) Dans vos réflexions, n'oubliez pas d'accorder une place de choix à la qualité des soins. En effet, il ne faudrait pas que les soins gratuits deviennent des soins au rabais. Il faut donc songer parallèlement à une stratégie d'assurance qualité, aux référentiels de qualité et aux moyens d'améliorer la prise en charge des patients au niveau des formations sanitaires (si bien sûr cela n'est pas déjà en place)

Encore une fois bon courage et on est dans le même bateau.

Dr BASENYA Olivier
BURNDI

Réponse

Oumar Ouattara

3/21/2019 09:05:10 am

Mon frère et compagnon
Merci pour cette contribution, je souhaite que ceux qui soufflent à l'oreille des décideurs puissent transmettre ces messages plein de sagesse que tu partages avec le Mali

Réponse

Erik Josephson

3/21/2019 12:38:09 pm

Permettez-moi tout d'abord de remercier le Dr Outtara d'avoir partagé ses réflexions. Je dois dire d'emblée que j'applaudis le Mali pour avoir éliminé un obstacle financier à l'accès, et aussi tout ce que je sais à ce sujet est ce que je lis dans ce billet de blog et les commentaires.

Ce que j'ai lu ici me laisse me demander, et je choisis de le faire à voix haute, si la poule ou l'œuf devraient passer en premier.

Nous sommes tous conscients je pense que les annonces politiques telles que la gratuité des soins par les chefs d'État ne sont pas toujours étayées par une analyse a priori des implications. Étant donné les problèmes que cela pose, comme le soulignent d'autres commentaires formulés ici, on aurait souhaité qu'un calcul des coûts soit fait, qu'une identification des sources de financement soit effectuée, sans parler qu’un mécanisme de contrôle des factures soit mise en place, avant une telle annonce. En leur absence, un flux de financement a été supprimé des établissements de santé, et si les fonds ne sont pas compensés par d'autres sources, c'est la population qui finira (à nouveau) par souffrir.

Certains diront peut-être que nous devons profiter des fenêtres politiques lorsqu'elles s'ouvrent et régler les problèmes qui en découlent par la suite. Certains diront peut-être que de telles annonces de politiques ne devraient résulter que d'une planification minutieuse. Il semble qu'au Mali, nous soyons dans le premier cas plutôt que dans le second. Si tel est le cas, n'avons-nous pas, dans une certaine mesure, réglé un problème (frais d'utilisation officiels) en le remplacant par un autre (frais d'utilisation non officiels) ?

Réponse

Elisabeth Paul

3/22/2019 03:28:24 pm

Merci Oumar pour cette réflexion qui fait écho aux préoccupations de nombreux pays. J'ai quitté le Mali il y a déjà près de 10 ans mais à l'époque, les problèmes structurels étaient bien connus, et je ne pense pas qu'ils aient été résolus depuis lors.
Le problème n°1 était celui des ressources humaines pour la santé, notamment dû à la faiblesse de la formation, au manque d'incitations à travailler en milieu rural et à la multiplicité des statuts engendrant des frustrations. Nous avons élaboré une ambitieuse politique nationale de développement des RHS pour répondre à ces défis, mais a-t-elle été mise en œuvre? En particulier, il était question de la décentralisation de la gestion des RHS - mesure à la fois ambitieuse et nécessaire, mais si difficile à porter politiquement!
Le problème n°2 était celui de la disponibilité des ressources financières au niveau opérationnel et de la rigidité de la planification opérationnelle. A mon sens, la question importante est moins de savoir sur quelle base les structures de soins sont financées, que d'assurer que les financements soient là en temps utile, et que les gestionnaires aient une vision globale et non fragmentée de leur budget.
Des réformes permettant de résoudre ces deux problèmes seraient vraiment ambitieuses, innovantes voire même révolutionnaire! Le Mali a déjà montré la voie en ce sens, espérons donc qu'il arrive à mettre réellement en œuvre les réformes qui s'imposent.
I ni tié.

Réponse

Dr Pierre Yameogo

3/22/2019 11:37:52 pm

Salutations distinguées mon cher Oumar. Après lecture de ton message je voudrais saluer la bienvenue des alertes qui y figurent et partager l'expérience du Burkina Faso en matière de mise en oeuvre de la gratuité des soins au profit des femmes et des enfants de moins de cinq ans. On peut se rassurer que personne ne sera contre l'esprit ! !

1) la décision d'aller à une levée totale de la barrière financière est salutaire, courageuse et permet d'aller progressivement vers la couverture sanitaire universelle. La question qui mérite d'être abordée est comment on conçoit et met en oeuvre cette noble mesure sociale dans un système de santé qui a longtemps vécu avec les paiements directs des soins ?

2) Pour le cas du Burkina Faso dont je suis le responsable de la coordination nationale depuis la déclaration en Mars 2016 et le début en avril 2016, je puis partager mon expérience de gestion sur 4 axes fondamentaux.
- la définition d'un paquet de soins et de biens et services gratuits soutenable financièrement . Le politique déclare mais il est du rôle du technicien d'encadrer les services gratuits en tenant compte des évidences scientifiques et des ressources disponibles .Un accent a été donc mis sur le principe de progressivité pour l'atteinte du panier de soins total.
- une séparation claire des fonctions d'offre de soins (assurée par les centres de santé), de contrôle (assurée par les ONG de la société civile) et de paiement (assurée par le ministère de la santé pour notre cas). L'implication de la société civile a un impact direct sur la maîtrise des coûts et contribue à la gouvernance, redevabilité.
- une mise en place d'un système de tiers payant au détriment d'une subvention. Le Burkina a opté de payer les factures à la place du patient. Cela permet aux centres de santé de conserver leurs marges bénéficiaires pour supporter les coûts des fonctionnement.
- la mise en œuvre selon la démarche learning by doing. Quand on opte d'apprendre en faisant avec la mise en place d'une équipe réduite qui rend compte directement au ministre de la santé, cela permet de corriger au fur et à mesure qu'on avance. Le Burkina l'a fait à travers des directives d'application et les textes définitifs n'ont été élaborés et signés qu'après 2 années de leçon apprise.

3) des difficultés, il y'en aura. Ça existe également dans le contexte actuel de mon pays. Il faudrait arriver à définir un circuit allégé pour le règlement des factures en mettant l'accent sur le contrôle a posteriori. Cela suppose une négociation réussie avec les acteurs des finances publiques.
En outre le gros défi demeure le contenu du panier de soins réellement servi aux bénéficiaires. Les ruptures en biens et services gratuits surtout les médicaments doivent être minimisées.

4) Le couplage financement basé sur la performance et gratuité des soins. Pour une meilleure maîtrise des coûts et satisfaction des populations, il est capital de lier les deux approches dans une dimension de pérennisation. Cela suppose une relecture ou prise supplémentaires de textes juridiques pour garantir l'utilisation des ressources financières publiques dans un modèle acceptable d'achat stratégique ou financement basé sur la performance.

5) pour terminer il apparaît crucial dès le début de concevoir une approche pour le niveau communautaire. Cela permet de soigner à temps les cas simples, donc moins d'argent à investir et moins de cas graves, mais et surtout de ne pas augmenter de façon brutale la charge de travail dans les centres de santé.

J'espère bien que la gestion sera confiée à la caisse d'assurance maladie, ceci pour éviter la fragmentation qui est source d'inefficience dans les actions de santé publique.

Courage aux frères voisins, vous êtes sur la bonne voie, il n'existe pas de recettes miracles, chaque entité est unique et tire les leçons d'ailleurs pour mieux préparer sa sauce !!

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Mohamed Ali Ag Ahmed

3/27/2019 03:52:34 pm

Bonjour cher ainé et félicitations pour ce blog. Je vais me joindre aux autres intervenants pour dire qu'il est difficile de récuser la gratuité lorsqu'on sait que la barrière financière au recours aux soins est réelle. Elle ne peut donc être que saluée dans son principe. Cependant au moment ou notre pays traverse une crise sans précédent qui déstabilise complètement l'offre de soins, je pense que les conditions de succès (assez bien documentées) de cette gratuité sont loin d'être satisfaite. Je crains que cette gratuité ne vienne achever le peu qui reste de notre système de santé déjà très éprouvé. Mettre en place des reformes populaires et pertinentes mais dont la faisabilité est à fort risque de compromission ne fera que nous dévier de l'essentiel et distraire les acteurs de la santé qui doivent se concentrer sur des urgences comme offrir les possibilités de faire une glycémie et une creatinemie dans un hôpital de 3eme niveau (ce n'est pas le cas à l'hôpital Gabriel Touré) ou encore s'assurer qu'a minima il y a une infirmière obstétricienne dans chaque CSCOm pour faire des accouchements de qualité et j'en passe. Il y a un fort risque qu'avec cette gratuité nous n'ayons plus aucun service de santé à offrir à nos malades dans nos structures publiques et ils vont se tourner vers le privé ou aller dans les pays limitrophes pour se soigner.
Par ailleurs, plusieurs éléments qui sont considérés comme des reformes pour moi ne devraient pas relever de cette terminologie. Je donne un exemple, améliorer le plateau technique d'une structure de santé ne doit pas de mon point de vue être considéré comme une reforme mais le produit attendu d'une reforme. Il y en a d'autres...Encore merci pour cette réflexion.

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