Jurrien Toonen

Le thème, cette année, de la 20e Conférence du-Prince Mahidol Award (PMAC en anglais) était: «Vers la Couverture Maladie Universelle - les questions du financement de la santé". La conférence qui a duré 5 jours comptait 48 séances  - dont une sur le Financement Basé sur le Résultat. Il y avait tellement de choses dans le programme de cet événement à Bangkok, qu’il était impossible d'assister à tout. Je vais donc me limiter à quelques observations générales sur la Couverture Maladie Universelle (CMU) et ce qui pourrait avoir un intérêt pour les FBP/R (Financement Basé sur la Performance / les Résultats).

Ce qui est à la mode - et ce qui ne l'est plus
L’expérience de la Thaïlande a bien sûr été mise en exergue : la CMU a grandement progressé dans ce pays au cours des 10 dernières années - c'est en fait une des grandes réussites au niveau mondial. Tout au long de la conférence, l’état d’esprit parmi les congressistes était du type  «La CMU – Yes we can"  avec une CMU promue comme quelque chose qui peut être atteinte par tous les pays. On a eu l'impression – comme clamé par plusieurs orateurs - que nous sommes désormais passés sur l'ordre du jour de la conférence de Rio. On laisserait donc tomber l'agenda de l'éradication de la pauvreté et les Objectifs Millénaires de Développement (qui auraient eu leur heure de gloire) pour l'agenda du développement durable. Dans ce grand carroussel des idées, même le renforcement des systèmes de santé ne semble plus à la mode pour certains acteurs - comme l'a observé le Dr Hercot sur le blog IHP (vous pouvez également accéder à son texte sur le site Universal Healh Coverage Forward qui a été lancé par R4D la même semaine que la conférence PMAC).

Même si la CMU est le nouveau sujet «chaud », il y a encore pas mal de discussion sur ce qu'elle est et ce qu'elle n'est pas. La CMU partage un air de famille avec "la santé pour tous", qui était le slogan de la Conférence d'Alma-Ata en 1978, mais la stratégie est aussi différente. Selon la définition de l'OMS, la CMU vise à rendre les soins de santé disponibles à 100% de la population, à assurer l'augmentation du paquet de soins de santé aux soins essentiels, tout en les rendant financièrement accessibles.

Bien sûr, les questions du financement de la santé importent, mais beaucoup de participants de PMAC ont soulevé la question de l'équité, qui devrait être mieux ancrée dans la CMU. Tim Evans de l'Université BRAC a défini la CMU comme "l'intolérance aux inégalités en matière de soins de santé - la fin de l'injustice qu'un trop grand nombre n’ait pas accès aux soins". En outre, la CMU semble ne s’inquièter que des services de santé, voilà bien peu d'égard pour ce que nous avons appris ces dernières décennies : l'amélioration de l'état de santé ne dépend pas seulement des services de santé mais aussi des déterminants socio-économiques de la santé (éducation, eau et assainissement , la nutrition, ...). De cela, on a bien peu discuté à Bangkok.

Est-ce que PBF restera encore ‘branché’ avec la montée en puissance de l'agenda de la couverture maladie universelle?
Une grande partie des discussions sur la CMU portait sur le fait que les pays doivent augmenter leurs dépenses de santé. Cela est une belle idée, mais nous savons par expérience que dans de nombreux pays cela n'est pas et ne sera pas possible. Ok, la Thaïlande a prouvé qu'il est possible d'atteindre CMU dans un pays à revenu intermédiaire, mais une première question serait : peut-on y arriver dans de nombreux autres pays? L'assurance-maladie a été largement discuté à PMAC,  car elle a le potentiel de mobiliser des ressources supplémentaires pour le secteur, mais aussi de fournir une protection sociale et d'augmenter l'accessibilité financière. Toutefois, en ce qui concerne le financement de la santé on a relativement peu parlé de favoriser la maîtrise des coûts en améliorant l'efficacité et l’efficience, en luttant contre la fraude et la corruption, en réaffectant des ressources existantes, et en augmentant la performance des ressources humaines. Eviter le gaspillage des ressources dans le système est ce qu’il y a à faire en priorité si on ne peut augmenter les dépenses d’un pays pour la santé.

Si la CMU se substitue à « la mode de la semaine dernière » (les OMD), sera-ce une bonne ou de mauvaise nouvelle pour le FBP/R? Il se pourrait que la CMU permette de sauver le FBP/R de sa focalisation trop pointue sur les OMD (et donc ses effets pervers). La CMU met aussi l'accent un peu plus sur le niveau où les résultats sont produits: au niveau opérationnel. L'appel à un financement accru pour la santé était fort à Bangkok, mais la CMU ne doit pas s'arrêter à accroître l'accessibilité géographique et financière. Que ce soit dans la réalisation des OMD ou de la CMU (pour ne citer que ceux-là), nous devons nous rappeler que le véritable défi est l'organisation des services et structures de santé de manière efficiente, afin que les patients puissent les utiliser. Ici le  FBP/R peut jouer un rôle clé. Le FBP/R a le potentiel de rendre les services plus coût-efficace, en incitant le personnel de santé à fournir plus de "santé pour notre argent" avec les ressources existantes (financières et humaines). Il peut permettre aux personnels de s’attaquer aux goulots d'étranglement qu'ils connaissent bien, mais qu’ils ne peuvent résoudre parce qu'ils sont gênés par des lignes budgétaires fondées sur les intrants. Ainsi donc, le FBP/R peut jouer un rôle très important dans la CMU, mais seulement si nous nous assurons que de la preuve scientifique impartiale, solide et approfondie soit rassemblée.

Cette preuve est nécessaire tout d'abord pour convaincre ceux qui hésitent encore. Lors de la session FBP/R à PMAC, une revue de la littérature scientifique nous a été présentée. Elle a montré que les données probantes sont encore limitées, et une autre revue (sur le Paiement à la Performance dans les pays de l'OCDE) a montré que le plus souvent, ce dernier causait des distorsions. Le Dr Kutzin de l'OMS a même mentionné que la liste des échecs du FBP/R est plus longue que la liste de ses succès.(1)

Donc, si la pratique nous a appris que le FBP/R fonctionne dans de nombreux contextes, nous devons recueillir des preuves pour  trouver ce qui fonctionne (ou ne marche  pas!), les raisons sous-jacentes, et utiliser ces éléments de preuve. Pour convaincre les bailleurs de fonds, mais plus fondamentalement pour renforcer l'approche FBP/R en elle-même. Je vous invite tous à être assez courageux pour défier les croyances FBP/R et les étudier de façon critique, afin de s'assurer que le FBP/R ne sera pas une autre mode chez les bailleurs de fonds.  Car les modes passent et si l’intérêt pour le FBP/R s’étiole, il nous faudra à nouveau nous mobiliser sur un nouvel air : après ceux d’Alma-Ata, de l'Initative de Bamako, du Rapport du Développement Mondial de 1993, des OMD, et ....... de la CMU?


Traduction : Denise Aplogan, Longin Gashubije & Emmanuel Ngabire

Note :
(1) La version anglaise de ce texte a été commentée par plusieurs lecteurs, dont Joe Kutzin qui a signalé que cette formule lui était erronément attribuée.

Jurrien Toonen

In this blog post, Jurrien Toonen (KIT, Amsterdam) wonders how Performance-Based Financing will fit in the Universal Health Coverage agenda, which was the main focus of a major conference in Bangkok last month.

This year’s theme of the 20th Prince Mahidol Award Conference (PMAC) in Bangkok organized in January 2012 by the Thai Government, was: “Towards Universal Health Coverage (UHC) – health financing matters”. The conference included 48 sessions in 5 days – including one on P/RBF. With so much going on, it was  impossible to attend it all, so I will limit myself to some general comments on UHC and what could be of interest for P/RBF in PMAC.

What is hot – and what’s not

Thailand is one of the success stories where UHC has been attained over the last 10 years. There was a high level of “UHC – yes we can” emotions, with UHC promoted as something that can be achieved by all countries. It gave the impression – which was acclaimed by several speakers – that we’ve moved on to the Rio agenda of “development” rather than poverty eradication, and that the MDGs have had their time in the spotlight.

Even Health System Strengthening seems no longer “hot” for some actors – as observed  by Dr Hercot on the IHP blog (you can also access his post on the UHC-forward website that was launched by R4D that same week of the PMAC).

Even if UHC is hot now, there was still quite some discussion on what it is, and what it’s not. UHC may sound like the 1978 “Health for All” agenda of Alma Ata, but the strategy looks different this time around. According to the WHO definition, UHC focuses on making health care available for 100% of the population, increasing the health care package to essential care, while making it financially accessible. Yes, health financing matters, but many raised the issue that equity should be better anchored in UHC. Tim Evans from BRAC University defined UHC as “intolerance to inequities in health care – ending the injustice that too many have no access”. Also, UHC seems to be about providing health services only, with little regard for what we have learned the last decades that improving health outcomes does not depend on health services only but also on the socio-economic determinants of health (education, water and sanitation, nutrition, …). Little of this was discussed in Bangkok.

Will PBF still be hot in Universal Health Coverage?

Much of the discussions on UHC was about countries increasing their spending on health – which is a great thought but we know from experience that in many countries this has not and will not be possible. Thailand has proved that it is possible to attain UHC in a middle-income country, but a first question would be: can we in many other countries? Health insurance was much discussed in PMAC, as it holds the potential to raise additional resources for the sector – but also to provide social protection and increase financial accessibility. However, on health financing relatively little was heard about fostering cost containment by improving efficiency, combatting fraud and corruption, reallocation of existing resources, and increasing performance of human resources. Getting rid of the waste in the system is a good second best after (not) increasing a country’s spending on health.

If indeed UHC is here to replace last week’s fashion, the MDGs, would that be good or bad news for P/RBF? It may be that UHC will save P/RBF from its narrow MDG-focus (and therefore its perverse effects), but also that UHC will again put even more emphasis on the level where results are produced: at the operational level. The call for increased funding on health was loud in Bangkok, but UHC should not stop at increasing geographical and financial accessibility. Whether it be in the MDGs or UHC (or whatever comes next), we must remember the real challenge is in organizing services in health facilities in an efficient way so that patients will make use of them. Here P/RBF can play a key role. P/RBF has the potential to make services more cost-efficient, in order that health staff will be motivated to provide more “health for our buck” with existing (financial and human) resources. It may enable staff to tackle the bottlenecks that they know well, but cannot address because they are driven by input-based budget lines. So, P/RBF can play a very important role in UHC, but only if we make sure that impartial, sound and thorough evidence on P/RBF exists. This evidence is needed firstly to convince those who remain hesitant. In the P/RBF session, a literature study presented proved that evidence on P/RBF is “still thin”, and another (on P/RBF in OECD countries) that “P/RBF most often caused distortions”. Dr. Kutzin from the WHO even mentioned that the list of failures of P/RBF is longer than its list of successes. So, if we know from practice that it is working in many settings we must collect evidence to find what works (or works not!) and why, and use this evidence. But not only to convince donors – above all to strengthen the P/RBF approach. I urge you all to be courageous enough to challenge P/RBF beliefs and critically study them, to make sure that P/RBF will not be another donor fashion, that fades, leaving us looking again for the next-month flavor after Alma Ata, Bamako, WDR ’93, MDGs, and ……. UHC?