Jean-Benoît Falisse


This is the second part of the interview with the huge community-driven reconstruction programme 'Tuungane' of IRC in Eastern DRCongo. We now turn to issues around community participation in health care.

JBF: Let’s now turn to health. If I understand correctly, the communities had the choice of allocating the money coming from Tuungane to the sector of their choice. Was health-care a much sought after sector? Did it emerge as a priority? What were the main challenges?

VQ & FD : On average, health is chosen second most often by communities in the program, after education. Tuungane dedicated over $ 5 million to the health sector in the first phase (2007 to 2010). Schools were often the communities’ first choice because in general the education sector currently receives much less support than the health sector. In addition, the health sector is more regulated than others in DR Congo: health facilities must be registered and most importantly, have qualified staff to operate.

For the rapid impact projects at the village level in phase I, health was chosen third most often with 223 projects put in place and $484,000 invested. Communities most often chose to build, renovate or equip their health center or maternity ward. Among the larger community-level projects, health was chosen more often than at the village level. As a result, 69 major health infrastructures were built with an investment of nearly $ 5 million. Equipment needs were also considered important at this level, and nearly $ 10,000 per centre went into purchase of things like solar panels, and other electrical equipment to ensure a power supply, given that electricity is not common in rural areas.

A challenge that remains in the end is the ongoing management and functionality of these infrastructures. Without drugs, or qualified staff that are properly supervised, the facilities cannot provide quality service.  To work further on this, the current Tuungane design ensures links with line ministry officials, and with other donors and programs working in the area to improve the sustainability of these health-care facilities.

JBF: IRC has also chosen to support health development committees (CODESA), why did you choose this approach? Can the CODESA really work in the context of humanitarian emergency of Eastern DRC?

VQ & FD : The Health Development Committee (CODESA) is really the program’s entry point to understand the real challenges which health care workers faces at the local level. Generally, these challenges are not limited to the lack of infrastructure but also involve problems of financial management and logistics.

Often, the CODESA is not in a position to play the role they are meant to, that of intermediary between the community and the health service providers. Their members lack both the knowledge of their roles and responsibilities and means to fulfill them.  It is not necessarily the humanitarian context is at the root of these limitations, but rather longstanding issues of low levels of education, weak management structures and lack of resources. Even in the Haut Katanga district of Katanga province in the south of the country which is not in a site of humanitarian emergency, the CODESAs are not effectively playing their role.

In principle, the CODESA is supposed to co-manage the health resources meaning: participate in developing planning of health services in the area, monitor and evaluate the health care services, schedule meetings to consult the population and make joint decisions related to service provision. According to its mandate, the CODESA is also supposed to mobilize local resources, develop small-scale projects to improve service provision, ensure public hygiene, and do public education and promotion of key health principles and behaviours.

When the community chooses health as their priority sector, Tuungane works to strengthen the CODESA. Members of the CODESA are integrated into the Village Development Committee (VDC) so that they can provide technical advice, and also benefit from the training provided by the program and liaise between the VDC and the health personnel. As such, they actively participate in identifying implementing and managing the community project. In its second phase, the program provides a grant of $ 24,000 per community. This is divided into two parts. The first 95% is used to rehabilitate and equip existing health infrastructure. The 5% portion of the grant which remains is meant to spent on improving quality aspects of the service, that is, to resolve issues and problems related to the governance and management of the health facility .

JBF: IRC has also using a tool called the community score card. Is this a relatively known strategy of participation? What do you conclude from your experience? What is specific to your scorecard?

VQ & FD : To imbue the relationship between service providers and beneficiaries with accountability, the program first provides communities with information on the norms and standards as defined in country-wide health policies and strategies. Then we introduce a tool for evaluating and monitoring the service as delivered in the community: the Community Scorecard. Through this scorecard process, the community assesses the performance of the service provided in their local school or health center. After the scoring, the services users and service providers work together to develop a joint plan for service improvement. This so-called community scorecard methodology was developed by the World Bank.

Our first experiences with the scorecard mechanism showed that the population and even the health care workers had difficulty assessing aspects not related to the infrastructure, i.e. the non-tangible aspects of the service provision. They focused primarily on the poor condition of buildings and the lack of equipment. There are of course many more elements that come into play to get good health care. Therefore, the program pre-selected four indicators for communities to consider as part of the scoring: (i) access to care, (ii) equity or the fair treatment of all patients, (iii) participation of the Health Development Committee (CODESA ) in the financial management of the infrastructure, and (iv) their overall impression of the quality of care.

Results following use of the scorecard show some initial signs of improvement taking place in communities such as better access to information about health care services, and a greater understanding of the roles and responsibilities among all parties involved. Through the discussions, the community members and the CODESA build an understanding that they are entitled to certain service standards, but they also have a role to play in ensuring quality service. For example, they have a right to access to quality health care, but they also have a duty to behave responsibly in the prevention of epidemics. The CODESA knows it has the right to audit the budget of the health facility, but it also has a duty to report and consult the public on major decisions taken regarding health services in the area.

In addition, the CODESA and representatives of the people realize that they are potentially allies in the seeking service improvements, because they have certain interests in common. Indeed, they realize if external partners were not intervening in the delivery of health care services, the health facilities and their staff would be left to fend for themselves and just do their best to survive with minimal means. To address this, the program help communities and frontline services providers go together to meet with line ministry representatives, such as the Chief Medical Officer and Public Health Inspectors responsible for the jurisdiction. In dialoguing with these higher-level authorities, the community representatives and service providers endeavour to (i) obtain the higher authorities’ approval for the project they have chosen for the sector, (ii) raise awareness of the real problems and challenges facing the community, and (iii) solicit their support in finding joint solutions to improve health services at the village level.

Since 2007 the program has made great strides in terms of engagement with the Congolese administrative and line ministry authorities. It strives to create space for a productive dialogue between government officials and village-level constituents to improve the quality of service provision at the village level..

Jean-Benoît Falisse


Voici la deuxième partie de l'interview avec le programme de reconstruction communautaire 'Tuungane' mené par IRC à l'est de la RD Congo. Nous nous intéressons maintenant plus spécifiquement à la participation communautaire dans la santé.

JBF : Venons-en maintenant à la santé. Si je comprends bien, les communautés avaient le choix de l'allocation de la bourse de IRC. La santé a-t-elle été un secteur beaucoup sollicité? Est-elle apparue comme une priorité? Quels étaient les défis principaux?

VQ & FD : Tuungane I à 2 projets : au niveau du village (projet CDV avec $3,000) et au niveau de la communauté qui est un regroupement plus large des mêmes villages (projet CDC entre $50,000 et $70,000)
La santé est en moyenne le deuxième secteur de choix dans le cadre du programme Tuungane qui y a accordé plus de 5 millions de dollars de 2007 à 2010. L’éducation est souvent le premier choix des communautés notamment parce que ce secteur reçoit à l’heure actuelle nettement moins d’appui extérieur que le secteur de la santé. Ce secteur est aussi plus régulé que les autres en RD Congo : il faut avoir un code d’immatriculation, et plus important, un staff qualifié pour opérer.

Pour les projets à impact rapide de Tuungane 1, la santé occupe la 3ème place avec 223 projets réalisés et 484 mille dollars investis. Les communautés ont donc choisi de construire, de rénover ou d’équiper leur centre ou poste de santé voire leur maternité. La santé a eu une place bien plus importante lors des projets communautaires : 69 projets d’envergure pour un total de presque 5 millions de dollars décaissés.
L’équipement fut particulièrement onéreux avec près de $10,000 par centre de santé. Une bonne partie allait pour l’achat de panneaux solaires, convertisseurs et batteries pour assurer l’alimentation en électricité, toujours absente dans les zones rurales.

Enfin, un grand défi est la gestion et la fonctionnalité de ces infrastructures. Sans approvisionnement en médicaments, sans personnel qualifié et supervisé, un centre de santé ne peut pas fournir un service de qualité. Tuungane s’assure dès lors de faire le lien avec les services techniques et les autres bailleurs pour assurer la pérennité de ces structures de soin.

JBF : IRC a aussi choisi de renforcer les comités de développement sanitaire (CODESA), pourquoi avoir choisi une telle approche? Est-ce que des CODESA peuvent vraiment fonctionner dans un contexte d'urgence humanitaire qui est celui d'une partie de l'est de la RDC?

VQ & FD : Le comité de la santé (CODESA) est véritablement le point d’entrée du programme pour comprendre les réels défis du personnel de santé au niveau local. Généralement, les défis ne se limitent pas au manque d’infrastructure. Généralement, les problèmes touchent tout autant la gestion financière et logistique de ces infrastructures.
Mais le plus souvent, le CODESA n’arrive pas à jouer ce rôle de relais communautaire. Par manque de connaissance de ses responsabilités ou par manque de moyens pour les réaliser.  Plutôt que l’urgence, c’est le faible niveau d’instruction, de supervision et de moyens de ces organes qui limite leur performance.  Même au Haut Katanga, dans le Sud du pays, qui n’est pas dans un contexte d’urgence à proprement parler, les CODESA ne sont pas suffisamment fonctionnels.

En principe, le CODESA est censé cogérer les ressources du centre de santé, participer à l’élaboration du plan de développement de l’aire de santé, faire le suivi et l’évaluation des interventions sanitaires, programmer des assemblées générales avec la population pour prendre les décisions majeures et leur rendre compte sur les décisions des services techniques. Selon son mandat, il doit aussi mobiliser des ressources locales, élaborer des microprojets d’aménagement d’ouvrages, s’assurer de l’assainissement du milieu, et informer, éduquer et communiquer avec la population sur les principes clés de la santé.  Lorsque la communauté choisit de travailler dans le secteur de la santé, Tuungane renforce ces CODESA.
Systématiquement, quelques membres du CODESA sont inclus dans le comité de développement du village (CDV) pour qu’ils puissent apporter leur avis technique, bénéficier des formations dispensées par le programme et faire le lien entre le CDV élu dans le cadre du programme et le personnel de la santé. Ils participent ainsi pleinement à l’identification, au montage et à la gestion du projet communautaire.

Dans sa seconde phase, le programme accorde une subvention de $24,000 par communauté. Celle-ci est divisée en deux parties. La première, 95%, sert à réhabiliter l’infrastructure sanitaire existante. La seconde partie de la subvention, 5%, est consacrée à l’amélioration du service proprement dit c’est-à-dire la résolution des problèmes liés à la gouvernance et la gestion de l’infrastructure.

JBF : IRC a aussi mis en place des cartes communautaires (community score cards) dans la santé. C'est une stratégie de participation déjà relativement ancienne, que tirez-vous de cette expérience? Quelle a été la spécificité de vos cartes?

VQ & FD : Pour insuffler une relation de redevabilité et de reddition de comptes entre prestataires de service et bénéficiaires, le programme se focalise d’abord sur la diffusion d’informations concernant les normes étatiques en vigueur. Ensuite, on introduit un outil d’évaluation et de suivi communautaire : le Bulletin Communautaire de Performance. A travers ce bulletin, la communauté peut évaluer régulièrement la performance du service fourni dans son école ou son centre de santé. Après cette évaluation, un plan d’amélioration du service est élaboré conjointement entre prestataires et bénéficiaires du service. Ceci est la méthodologie dite du community scorecard telle qu’élaborée par la Banque Mondiale.

Nos premières expériences avec cet instrument d’évaluation communautaire nous ont montré que la population et même le personnel de la santé avaient du mal à évaluer les aspects non infrastructure de la santé. C'est-à-dire qu’ils se focalisaient avant tout sur le piètre état des bâtiments et sur le manque d’'équipement. Or, il y a bien plus d’éléments qui entrent en ligne de compte pour obtenir de bons soins de santé. Ainsi, le programme a choisi 4 indicateurs type que les communautés doivent considérer, tels que : (i) l’accès aux soins, (ii) le traitement équitable des malades, (iii) la participation du comité de développement de la santé (CODESA) dans la gestion financière de l’infrastructure, et enfin (iv) leur impression générale sur la qualité des soins.

Suite à l’introduction de cet outil, les premiers résultats montrent un meilleur accès à l’information et une plus grande connaissance des rôles et responsabilités de chacun. La communauté et le CODESA, à travers les discussions, comprennent qu’ils ont des droits mais aussi des devoirs. Ils ont par exemple le droit d’accéder à des soins de santé primaire de qualité mais aussi le devoir d’adopter un comportement responsable pour la prévention des épidémies. Le CODESA comprend désormais qu’il a le droit de vérifier le budget de l’infrastructure sanitaire, mais aussi, qu’il a le devoir de rendre compte à la population sur les grandes décisions prises par l’aire de santé.

Aussi, le CODESA et des représentants de la population se rendent compte qu’ils sont potentiellement alliés parce qu’ils ont certains intérêts en communs. En effet, s’il n’y a pas un partenaire extérieur pour intervenir, les infrastructures et son personnel sont livrés à eux-mêmes et doivent s’organiser pour subvenir à l’essentiel.
En cela, le programme s’efforce de mobiliser les services techniques (Médecin Chef de Zone, Superviseurs en Eau, Hygiène et Assainissement) pour venir rencontrer directement les communautés et échanger avec elles en vue (i) d’autoriser la réalisation du projet dans ce secteur, (ii) de prendre conscience des problèmes et défis réels qui affectent les communautés, et (iii) de trouver des solutions conjointes en vue d’améliorer le service offert au niveau du village.
Ainsi, depuis 2007 le programme a fait des grands progrès en termes d’engagement avec les autorités et services techniques congolais et il s’efforce de créer des espaces de dialogue constructif entre ces représentants du gouvernement local et les populations en vue d’améliorer la qualité des services fournis au niveau du village.