Alex Ergo, PhD, Broad Branch Associates / Health Systems 20/20
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How does performance-based financing (PBF) – or results-based financing (RBF) – affect equity? This is difficult to predict, especially when equity has not been taken into account explicitly in the design of the program. In fact, the effect can go either way. On one hand, the introduction of financial incentives to boost performance can be expected to encourage providers to concentrate their efforts on those population groups that are most easily reached, which is likely to increase certain disparities. Indeed, the most deprived are typically not found in those groups. On the other hand, if community health workers benefit from the incentives, for example, it is possible that service utilization will increase in more remote areas, which could reduce disparities.

In reality, the only way to know what the effect of PBF is on equity is to measure it. This requires the inclusion of equity in the program’s monitoring and evaluation system. But before that, the program will need adopt a clear definition of ‘equity’, which involves the specification of three elements: the dimension of reference, the stratification variable and the normative criteria adopted:
- Which equity dimension is the program concerned with: equity in health results (e.g. life expectancy, mortality, morbidity), in health service utilization, in health expenditure, or in protection against catastrophic health expenditures, for example?
- Between which population groups are the health disparities most pronounced? In other words, which stratification variables should be considered: gender, age, geographical location, ethnicity or socio-economic position, for example?
- What is considered to be an ‘equitable’ situation: equality between selected population groups; utilization of services according to need...?

These two first steps – the definition and measurement of equity – are absolutely necessary to better understand the equity situation and how it is affected by PBF. They are nevertheless insufficient if we want to ensure that PBF has a positive effect on equity. For that, it is equally important to explicitly incorporate equity in the objectives, the design and the implementation of a PBF scheme. All of this should ideally be placed within a more holistic reflection on the financing of the health system.

The question then comes down to “how to define, measure and incorporate equity in a PBF scheme”? Many members of the Communities of Practice (CoPs) “PBF in Africa” and “Financial Access to Health Services”, even though they recognize the importance of taking equity more explicitly into account in their intervention, may not have the necessary knowledge or tools to do so. They may also be seeking opportunities to collaborate with other members of the CoP on this issue. More fundamentally, we need to recognize that relatively little is known today as far as the equity effects of PBF are concerned.

It is in order to respond to this need that we have just launched a working group “PBF and Equity” at a workshop organized by the two CoPs in Bujumbura, Burundi, on April 16-20, 2012.

This working group aims to assist the members of the two CoPs:
- To better understand the different approaches to measure and analyze equity.
- To better understand how these approaches can be used in the context of PBF.
- To identify the approaches that are most relevant in a given context.
- To develop strategies to better integrate equity into a PBF scheme.

More generally, the working group intends to play a key role in stimulating the thinking around equity in the CoPs. This will be achieved through various activities, including:
- The dissemination of tools and methods to measure and analyze equity.
- The dissemination of concrete experiences, with their respective strengths and weaknesses.
    o    What is already being done in PBF schemes?
    o    What can be learned from non-PBF programs?
- Discussions around specific questions relating to PBF and equity.

The working group can make use of a number of communication channels to implement these activities. To a large extent, these are the channels that are already being used by the CoPs: email, online discussions, newsletters, blogs, readers club...

The working group is open to any member of either CoP who has a genuine interest in the topic and who is willing to contribute to certain activities, based on his/her availability and skills. At least 20 members have already expressed their willingness to be part of the working group and to contribute to its activities. Clearly, it will not be possible to implement all activities at the same time. Activities will need to be prioritized. This exercise will be guided by the specific needs expressed by CoP members and by the preferences of working group members. For some of the activities, it will also be necessary to make sure that the required resources, both human and financial, are available. 

Initially, I will be happy to coordinate the efforts of this working group. I hope, however, that this task can soon be shared with or taken over by one or more active members of the group. I hope this new working group will be able, through its activities, to respond to the needs of the members of the CoPs, both in terms of knowledge and skills, and to encourage them to do whatever is needed to give equity the attention it deserves within PBF schemes. If you want to learn more about this working group and its activities, or if you are keen to join this initiative, feel free to contact me.

Alex Ergo, PhD, Broad Branch Associates / Health Systems 20/20
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Quel effet le financement basé sur la performance (FBP) – ou financement basé sur les résultats (FBR) – a-t-il sur l’équité ? C’est difficile à prédire, surtout si l’équité n’a pas été prise en compte de manière explicite dans la conception du programme. En fait, ça peut aller dans les deux sens. D’une part, on peut s’attendre qu’avec l’introduction d’incitations monétaires visant à ‘booster’ la performance, un prestataire va se concentrer sur les groupes de population les plus accessibles, ce qui risque d’accroitre certaines disparités. En effet, ce n’est d’habitude pas dans ces groupes que l’on trouve les plus démunis. D’autre part, si les agents de santé communautaire bénéficient également de ces incitations, par exemple, il est possible que le FBP contribue à une augmentation de l’utilisation des services de santé dans les régions plus reculées, ce qui pourrait contribuer à une réduction des disparités.

En vérité, le seul moyen de savoir quel est l’effet du FBP sur l’équité, c’est de le mesurer. Pour cela, il faut inclure l’équité dans le monitoring et l’évaluation du programme. Mais au préalable , il faut avoir précisé ce qu’on entendait par ‘équité’ ; il faut, à cette fin, spécifier trois éléments : la dimension de référence, la variable de stratification, et le critère normatif adopté:
- De quelle dimension de l’équité s’agit-il : l’équité dans les résultats de santé (p.ex. espérance de vie, mortalité, morbidité), dans l’utilisation des services de santé, dans les dépenses pour la santé, ou dans la protection contre les dépenses catastrophiques par exemple ?
- Entre quels groupes de population les disparités sont-elles les plus prononcées. En d’autres termes, quelles seront les variables de stratification : est-ce le genre, l’âge, le lieu de résidence, l’ethnicité ou la situation socio-économique, par exemple ?
- Que considère-t-on comme étant une situation ‘équitable’ : l’égalité entre les différents groupes retenus ; une utilisation des services en fonction des besoins,... ?

Ces deux premières étapes – la définition et la mesure de l’équité – sont incontournables si l’on souhaite mieux comprendre les problèmes d’équité et l’effet du FBP sur ces problèmes. Elles sont cependant insuffisantes si l’on veut s’assurer que le FBP ait un effet positif sur l’équité. Pour cela, il faut également incorporer l’équité de manière explicite dans les objectifs du FBP, dans sa conceptualisation et dans sa mise en œuvre. Tout cela idéalement dans une réflexion plus holistique sur le financement du système de santé.

La question revient alors à « comment définir, mesurer et incorporer l’équité dans un programme FBP » ? Nombreux sont les membres de la Communauté de Pratique (CdP) « FBP en Afrique », ainsi que ceux de la CdP « Accès Financier aux Soins de Santé » (AFSS), qui reconnaissent l’importance d’une prise en compte plus explicite de la problématique de l’équité dans leur intervention.  Mais ils ne disposent peut-être pas des connaissances ou des outils pour le faire. Ils sont peut-être également à la recherche de collaboration avec d’autres membres des CdP sur le sujet. Plus fondamentalement, nous devons reconnaître qu’à l’heure actuelle, nous en savons en fait bien peu sur les résultats du FBP en matière d’équité.

C’est en vue de combler ce besoin qu’un groupe de travail « FBP et Equité » vient d’être lancé à l’occasion d’un atelier organisé par les deux CdPs à Bujumbura, au Burundi, du 16 au 20 avril 2012.

Ce groupe de travail s’est donné comme objectif d’aider les membres des deux CdPs :
-  À mieux comprendre les différentes approches pour mesurer et analyser l’équité
-  À mieux comprendre comment celles-ci peuvent être utilisées dans le cadre du FBP
-  À identifier celle(s) à adopter dans un contexte spécifique
-  À développer des stratégies pour mieux intégrer l’équité dans un programme FBP.

De façon plus générale, le groupe de travail a l’ambition de jouer un rôle-clé dans l’animation de la réflexion de nos CdPs sur les questions relatives à l’équité. Ceci se fera au travers de différentes  activités comme:
- La diffusion d’outils et de méthodes pour mesurer et analyser l’équité
- La diffusion d’expériences concrètes, avec leurs forces et leurs faiblesses
    o Que se fait-il déjà dans les programmes FBP ?
    o Que peut-ont apprendre des programmes non-FBP ?
- Des discussions autour de questions sur le FBP et l’équité

Le groupe de travail compte exploiter plusieurs voies de communication pour réaliser ces différentes activités. Ce sont en grande partie celles déjà utilisées par les CdPs : email, groupe de discussion en ligne, newsletter, blogs, readers club…

Le groupe de travail est ouvert à tous les membres des CdPs qui sont particulièrement intéressés dans le sujet et qui sont prêt à contribuer à certaines des activités du groupe, selon leur disponibilité et leur expertise. Au moins 20 membres ont déjà exprimé leur volonté de faire partie du groupe de travail et de contribuer à ses activités. Bien entendu, toutes les activités ne pourront pas être mise en œuvre en même temps. Il faudra mettre des priorités. Celles-ci seront déterminées par les besoins exprimés par des membres des CdPs et par les préférences des membres du groupe de travail. Pour certaines activités, il faudra également s’assurer que les ressources nécessaires sont disponibles, tant humaines que financières.

Dans un premier temps, je m’engage à coordonner les efforts de ce groupe de travail. Cependant, j’espère que cette tâche pourra très vite être partagée ou reprise par un ou plusieurs membres actifs du groupe.

J’espère que ce nouveau groupe de travail, au travers de ses activités, répondra aux besoins des membres des CdPs en termes de compréhension et de compétences, et les encouragera à aller de l’avant en donnant à l’équité l’attention qu’elle mérite au sein du FBP. Pour en savoir plus sur ce groupe de travail et ses activités ou si vous souhaitez vous joindre à cette initiative, n’hésitez pas à me contacter.