Interview with Robert Kargougou, public health physician, Regional Director of Health Midwest in Burkina Faso by Bruno Meessen

 August 31, 2011, a woman died in childbirth in a maternity hospital in Bobo-Dioulasso. The day after her funeral, people expressed their anger at the negligence of the attending midwife by burning the health center. It is not our role to judge this incident or how it was managed by the Government of Burkina Faso. It did, however, seem interesting to interview one of my former students, now director of another health region of Burkina Faso, to try to understand the underlying causes of patients’ frustration (see in particular comments from readers Online portal "The Faso.net" hyperlinks included in above). This interview took place in Limbe, Cameroon, as part of a workshop on Performance-Based Financing (PBF).

BM: Robert, what do you think the main causes are of this exasperation among the population?

RK: I do not want to comment on the specific case of Bobo, since I do not personally know all the details, but it is true that in Burkina Faso, we have begun to experience isolated but violent reactions by the population targeting health facilities.

One hypothesis is that people are becoming more demanding in terms of the benefits available to them and there is a problem of the responsiveness (or lack thereof) of health services. My personal experience suggests that people are now more perceptive about the quality of care, especially in terms of the relationship between provider and patient. As health workers, we were never adequately prepared for this. Our training focused on biomedicine, and the “art” of communication between carer and cared for has never received the attention it deserves. There is a gap between the training providers receive and peoples’ demands to be treated with dignity, and with respect for their needs and suffering.

This suggests a need to review some aspects in the training curriculum for health workers. But in the short term, are there some solutions? In terms of the population, the health workers? What have you done in your region?

I would first like to say that violence is certainly not the answer to the problem. In Burkina Faso, we have a democratic system. It is possible to challenge the government peacefully. Violence is not the most effective way to get more responsiveness from providers.

In my region, we are trying to improve things on both the demand side and the supply side.

On the demand side, we are trying to promote more fora for citizen input. For example, we convened a meeting under the auspices of the regional governor that brought together the various stakeholders at the regional level. From the administration, there was the Governor, provincial high commissioners, and mayors. From the community level, we invited all the traditional leaders - they still have a significant voice in our society. We also involved civil society, including youth groups, women's associations, of course the provincial officials of the Union of Health Workers - a union which is very representative in the health sector - the provincial branch for human rights, and religious authorities. Professional groups, which have an important role in health care regulation, were also involved, including the College of Physicians, the College of Nursing and the Regional Association of Midwives. At the meeting, we communicated the following message: a health worker who is not in a good psychological work setting cannot use his knowledge to provide quality services; we must sensitize people to this; they may challenge providers and ask tough questions, but we must respect the rights, integrity and safety of health workers.

But we also recognize that on the supply side, action needs to be taken to improve the quality of care too. This has become my personal struggle; since my return from the Institute of Tropical Medicine, I am striving to implement what is known as patient-centered approach. We have organized training for management teams. We now need to go to scale with all health personnel.

But we also need to work on the interface between people and health facilities - I think particularly of the health management committees. Through decentralization today, we can work on this axis as well. A new text in Burkina Faso focuses on the establishment of health management committees, and it provides for representation by locally elected leaders. Our regional governor has made an effort to quickly renew management committees, many of which had expired mandates and thus no effective interface with health centers. The government has also taken a multi-sectoral decision whereby several ministries have put in place management committees at the district hospital level. Previously, there had been no interface at this level. The regional governor saw its importance and quickly put this in place at the district level. These moves should improve the quality of dialogue.

The Governor also stressed the importance of holding that general assemblies. Normally, they should be held twice a year. It should be a pivotal opportunity where citizens and beneficiaries make an assessment of the finances and operations of the health center. These meetings are not always held, however, yet even when they are, there is inadequate civic representation. Women's associations, youth groups, and traditional leaders must be more involved. After the meeting, the governor with all the participants, visited a health center to meet with health staff and reassure them. These are some of the solutions that have been adopted at regional level.

I know that your area is one of the pilot regions for performance-based funding (PBF) in Burkina Faso. Does PBF have a role to play in solving this problem?

Yes, PBF can also help, as it focuses on the quality of services. It should enable providers to have better working conditions and to be more responsive: 30% of PBF resources will be reserved for the health center, the rest will be used to motivate health workers. In addition, Burkina Faso intends to involve locally elected leaders in PBF. This should also help improve the quality of relations between users and health services. PBF will free up staff to enable them to provide quality services. Health care providers will certainly be motivated to implement strategies that attract and satisfy the population. Thus, PBF is part of the response to the current problem.

Traduction: Allison Gamble Kelley

Interview de Robert Kargougou, médecin de santé publique, Directeur Régional de la Santé du  Centre-Ouest au Burkina Faso par Bruno Meessen

Le 31 août 2011, une femme est morte en couche dans une maternité à Bobo-Dioulasso. Le lendemain, après son enterrement, la population exprimait son courroux face à la négligence de la sage-femme en brulant le centre de santé. Il n’est bien sûr pas de notre ressort de rendre un avis sur cet incident ou sur la façon dont il a été géré par le gouvernement burkinabé. Par contre, il m’a semblé intéressant de consulter un de mes anciens étudiants, aujourd’hui directeur d’une autre région sanitaire du Burkina Faso, pour comprendre les causes sous-jacentes de cette exaspération des usagers (voir notamment les commentaires des lecteurs en ligne du portail « Le Faso.net », qui est repris en hyperliens plus haut). Cet interview a eu lieu à Limbe, Cameroun, dans le cadre d’un atelier sur le Financement Basé sur la Performance.

BM : Robert, quelles sont, selon toi, les causes derrière cette exaspération de la population ?

RK : Je ne veux pas me prononcer sur le cas spécifique de Bobo, dont  je ne maîtrise pas les tenants et les aboutissants, mais il est vrai qu’au Burkina Faso, nous avons eu ces derniers temps, de façon éparse, des réactions violentes des populations à l’endroit des services de santé.

Une hypothèse serait que les populations sont de plus en plus exigeantes vis-à-vis des prestations qui leurs sont offertes et qu’il y a un problème de réactivité des services de santé à leur endroit. Mon expérience personnelle me laisse penser que les populations sont désormais très sensibles à la qualité humaine des soins et en particulier dans leur aspect de la relation entre prestataire et usager. Nous, agents de santé, nous n’avons pas été préparés à cela. Nos formations étaient centrées sur la biomédecine, la communication entre soignant et soigné ne recevait pas l’attention qu’elle mérite. Il y a un décalage entre les services que le personnel peut offrir, au vu de sa formation, et la demande des populations portée vers plus de dignité, de respect pour leurs besoins et souffrance.

BM : Ceci semble indiquer un besoin de revoir certains aspects dans le curriculum de formation du personnel soignant. Mais dans l’immédiat, y a-t-il des pistes d’actions ? Du côté de la population, du personnel ? Qu’avez-vous fait dans votre région ?

RK : Je voudrais tout d’abord dire que la violence n’est certainement pas la réponse à ce genre de situation. Au Burkina Faso, nous sommes dans un système démocratique. Il est possible d’interpeler pacifiquement les services publics. La violence n’est pas la façon la plus efficace pour obtenir plus de réactivité de la part des prestataires de soins.

Dans notre région, nous essayons de travailler du côté de la demande et de l’offre.

Du côté de la demande, nous allons travailler sur des mécanismes favorisant des interpellations plus citoyennes. Nous avons notamment convoqué une réunion, sous l’égide du gouverneur de la région, réunissant les différentes personnes-ressources au niveau régional. Du côté de l’administration étaient présents le gouverneur, les hauts-commissaires de province, certains maires. Au niveau de la communauté, nous avions convié tous les chefs-coutumiers de notre ville – ils ont encore un poids important dans notre société. Nous avons aussi associé la société civile, notamment les jeunes, les associations de femmes, bien sûr les représentants provinciaux du syndicat des travailleurs de la santé – qui est un syndicat très représentatif dans le secteur de la santé – la section provinciale du mouvement des droits de l’homme et des peuples et les autorités religieuses. Les ordres professionnels, qui ont un rôle important dans la régulation des prestations, ont aussi été associés ; il s’est agi de l’Ordre des Médecins, l’Ordre des Infirmiers et l’association régionale des sages-femmes. Lors de la réunion, nous avons passé le message suivant : un agent de santé qui n’est pas dans de bonnes dispositions psychologiques pour travailler ne peut pas donner toute la mesure de sa science ; il faut éduquer d’avantage les populations ; elles peuvent faire des interpellations, mais il faut respecter les droits, l’intégrité et la sécurité des agents de santé.

Mais nous avons aussi reconnu que du côté de l’offre, la qualité des soins est à revoir. Ceci rejoint un combat personnel. Depuis mon retour de l’Institut de Médecine Tropicale, je me bats pour mettre en place ce que l’on appelle l’approche centrée sur le patient. Nous avons organisé une formation pour les équipes-cadres. Il faudrait passer à l’échelle auprès du personnel de santé.

Mais il nous faut aussi travailler sur les structures d’interface entre les populations et les formations sanitaires – je pense en particulier aux comités de gestion. Grâce à la dynamique actuelle de décentralisation, nous pouvons travailler sur cet axe également. Un nouveau texte porte sur la mise en place des comités de gestion ; il prévoit au niveau de ces derniers une place pour les conseils municipaux. Le gouverneur de notre région a décidé de renouveler très rapidement les comités de gestion, beaucoup de mandats sont en effet dépassés ; il n’y avait plus d’interface efficace au niveau des centres de santé. Le gouvernement a aussi pris un arrêté conjoint à plusieurs ministères. Ce dernier met en place un comité de gestion au niveau de l’hôpital de district. Avant, il n’y avait pas d’interface à ce niveau. Le gouverneur de région a décidé qu’il fallait rapidement mettre cela en place dans les districts de la région. Ces interfaces devraient améliorer la qualité du dialogue. 

Le gouverneur a aussi insisté à ce que les assemblées générales soient tenues. Normalement, elles devraient se tenir deux fois par année. Ça devrait être un moment fort où les usagers se font faire le bilan physique, financier et de fonctionnement du centre de santé. Ces assemblées générales ne sont pas toutes tenues ; si elles se tiennent, la qualité de la représentation des populations n’est pas satisfaisante. Les associations de femmes et jeunes, les chefs coutumiers doivent être associés.

Après la réunion, le gouverneur avec l’ensemble des participants, a été dans un centre de santé pour encourager le personnel de santé et les rassurer. Ce sont là les pistes de solution adoptées au niveau régional.

BM : Je sais que ta région est une des régions pilotes pour le financement basé sur la performance (FBP) au Burkina Faso. Le FBP a-t-il un rôle à jouer dans la résolution de ce type de problème ?

RK : Oui, le FBP pourrait aussi aider, car il est centré sur la qualité des prestations. Il va aussi permettre aux prestataires d’être dans de bonnes conditions de travail et être plus réactifs : 30% des revenus du FBP seront réservés au centre de santé, le reste pourra motiver les agents de santé. Par ailleurs, au Burkina Faso, le montage prévoit d’impliquer les collectivités  territoriales. Cela devrait aussi contribuer à améliorer la qualité des relations entre les usagers et les services de santé. Le FBP va libérer le personnel et leur permettre d’offrir des services de qualité. Les agents mettront certainement en œuvre des stratégies pour attirer la population et la satisfaire. Le FBP est dès lors une des réponses au problème actuel.

Bruno Meessen

In January 2010, Amnesty International released a report "Giving life, risking death: Fighting maternal mortality in Burkina Faso". For the Human Rights NGO, this was another step into its new field of action: social rights. During our workshop in Bamako, the actions of the NGO were debated. Over lunch, I interviewed the two most vocal debaters. On the one hand, Dr. Sankara Salif, responsible for the coordination of the national plan on the “subsidy for deliveries and emergency obstetric and neonatal care” of the Ministry of Health; on the other Roger Minoungou, Coordinator of "Growth & Activism" of Amnesty International Burkina Faso.

Roger, explain us a bit the reason why Amnesty International is committed to the issue of maternal health in Burkina Faso?

RM: Amnesty International is a worldwide movement of volunteers who work for the protection of human rights. Since its birth in 2001, Amnesty has focused on civil and political rights. Since 2001, the movement has expanded its mandate to defend social, economic and cultural rights – domains where violations were evident. In Burkina Faso, official figures reported that 2,000 women died each year during delivery. This was seen as a serious violation of the rights to maternal health, to life - human rights essential to the exercise of other rights - because these deaths are often preventable.

Specifically what was your approach in Burkina Faso?

RM: It was inclusive and participatory. As for civil and political rights, Amnesty has the required in-house expertise. Not being maternal health professionals, we had to take a coordination approach. Research lasted about two years. The research team took into account the approaches to health and human rights by the various ministries and the National Assembly, including how the public budget is constructed. At the same time, the team met with health professionals at central and decentralized levels, visited 12 rural health areas and examined 50 cases of maternal deaths. The movement has given a voice to the people – the ones who are most concerned with the problems of access to maternal health services. We did not want to miss the goal of producing something beneficial to rights holders.

Salif, how has this approach been appreciated by the Ministry of Health?

SS: We congratulate Amnesty for its approach, the work is interesting, but one can also deplore the fact that the process has not sufficiently recognized the efforts of the government. The support that our states expect is positive support. With its study, Amnesty made a lot of noise. The title of the report "Giving life, risking death" was stigmatizing. There is an old Burkinabe saying which says "the pregnant woman has one foot in the grave" - ​​but this is certainly not the case anymore. This type of message discourages decision makers. During the implementation of the subsidy policy of deliveries and emergency obstetric and neonatal care, we had difficulty communicating all of the changes to all the beneficiaries. I regret that Amnesty did not take advantage of its community level activities to help us reach women with the message of their new entitlement.

The example of Yalgado (note from BM: the University Hospital, which is dysfunctional like many national hospitals in sub-Saharan Africa) is not representative of all the Burkinabe hospitals. Finally, I regret that this document has not been used to mobilize more resources. The financing efforts of the Government for the funding of maternal health are already very important: 11 billion CFA – Amnesty should have recognized that commitment. The state remains the largest contributor by covering 97.2% of the cost of the policy!  As Fabienne Richard said at the end of one of the Bamako workshop sessions: NGOs are welcome, but must learn to listen to the needs of governments.

Roger, how does Amnesty respond to this frustration? What is your strategy today?

The report recognized the efforts of the government with its subsidy. But it also identified weaknesses in the monitoring mechanisms of the policy already in place. In the research phase, we didn’t only visit Yalgado. We also appreciated the project in "Secteur 30" of Ouagadougou. It is hoped that such initiatives will be consolidated. But in rural areas, we also saw people who, despite the subsidy policy, could not access care. 46% of the population live below the poverty line; 900 CFA remains high price to pay. The report also recognised the real efforts of health workers; not everything was negative.

We maintain a good collaborative relationship with the Ministry of Health. We also sought to solicit comments from the Ministry of Health on the report. We also work with organizations that work in favour of a policy of full exemption (note from BM: with the current policy, users have still to pay 20% of the cost). We continue our advocacy efforts with donors, one way being through a working group on the issue of financial access. It is the responsibility of the State of Burkina Faso to present something concrete to donors. And then we will march forward!

Bruno Meessen

En janvier 2010, Amnesty International a sorti un rapport "Donner la vie, risquer la mort, Combattre la mortalité maternelle au Burkina Faso". Pour l'ONG des droits de l'homme, c'était une entrée dans un nouveau champ d'action: les droits sociaux. Durant notre atelier de Bamako, cette action de l'ONG a été sujette à débat. J’ai retrouvé les deux protagonistes durant la pause de midi. D'un côté, le Dr Salif Sankara chargé de la coordination de la subvention des accouchements et des soins obstétricaux néonataux d’urgence (SONU) du Ministère de la Santé, de l'autre Roger Minoungou, Coordinateur « Croissance & Activisme » d'Amnesty International Burkina Faso.


Roger, pourquoi Amnesty International s’est engagé sur la problématique de la santé maternelle au Burkina Faso?

RM : Amnesty International est un mouvement mondial de bénévoles qui œuvre pour la protection des droits humains. De sa naissance à 2001, Amnesty s’est focalisé sur les droits civils et politiques. Depuis 2001, le mouvement a élargi son mandat pour prendre en charge les droits sociaux, économiques et culturels où des violations étaient manifestes. Au Burkina Faso, les chiffres officiels rapportaient que 2.000 femmes mouraient chaque année lors d’un accouchement. Cela a été vu comme une violation grave des droits à la santé maternelle, à la vie - droits humains indispensables à l’exercice des autres droits – car ces décès sont souvent évitables.

Concrètement quelle a été votre démarche ?

RM : Elle a été inclusive et participative. Tant qu’il s’agissait pour Amnesty de travailler sur les droits civils et politiques, nous avions toute l’expertise. N’étant pas des professionnels de la santé, il a fallu mettre en jeu de la coordination. La recherche a duré environ deux ans. L’équipe de chercheurs a pris en compte les approches de la santé et des droits humains par les différents ministères concernés et l’Assemblée Nationale, notamment pour comprendre comment les budgétisations se faisaient. En même temps, l’équipe a rencontré les professionnels de santé au niveau central et décentralisé, a visité 12 zones rurales sanitaires et a examiné 50 dossiers de décès maternels. Le mouvement a donné la voix aux populations, qui sont les premières concernées par les problèmes d’accès aux services de santé maternelle. On ne voulait pas rater l’objectif de produire quelque chose de bénéfique pour les détenteurs de droits.

Salif, comment cette démarche a-t-elle été appréciée par le Ministère de la Santé?

SS : On peut féliciter Amnesty pour sa démarche, le travail est intéressant, mais on peut aussi déplorer le fait que la démarche n’a pas suffisamment reconnu les efforts du gouvernement. L’accompagnement que nos Etats attendent, c’est un accompagnement positif. Après l’étude, Amnesty a fait un grand tapage. Le titre du rapport « Donner la vie, risquer la mort » était stigmatisant. C’est un vieux dicton de chez nous  - « la femme enceinte a un pied dans la tombe » – mais ce n’est certainement plus le cas aujourd’hui. Ce type de communication décourage les décideurs. Dans la mise en œuvre de la politique de subvention des accouchements et des SONU, on a eu des difficultés à communiquer les changements à tous ces bénéficiaires. Je déplore qu’Amnesty n’ait pas profité de son action sur le terrain pour nous aider à communiquer vers les femmes ce à quoi elles avaient droit désormais.

L’exemple de Yalgado (ndlr : le Centre Hospitalier Universitaire, qui est dysfonctionnel, comme beaucoup d’hôpitaux nationaux en Afrique sub-Saharienne) n’est pas non plus représentatif de tout le Burkina, c’est un hôpital mastodonte. Enfin, je déplore que ce document n’ait pas servi à mobiliser plus de ressources. Les efforts financiers du gouvernement en matière de financement de la santé maternelle sont déjà très importants : 11 milliards de francs CFA – il fallait reconnaître cet engagement. L’Etat reste le principal contributeur avec 97,2% du coût de la politique! Comme le disait Fabienne Richard en fin de session, les ONG sont les bienvenues, mais elles doivent apprendre à écouter les besoins des gouvernements.

Roger, que répondre à cette frustration ? Quelle est votre action aujourd’hui ?

Le rapport reconnaissait les efforts du gouvernement en matière de subvention. Mais il a déploré aussi les mécanismes de suivi de cette politique déjà en vigueur. Dans la phase de recherche, on n’a pas seulement visité Yalgado. On a aussi apprécié le projet du « Secteur 30 » de Ouagadougou. On a souhaité que de telles initiatives soient consolidées. Mais en milieu rural, on a aussi vu des populations qui, malgré la politique de subvention, ne pouvait pas accéder aux soins. 46% de la population est en-dessous du seuil de la pauvreté ; 900 francs CFA restent élevés (ndlr: la politique du Burkina Faso est de maintenir un co-paiement de 20%). On a aussi constaté les vrais efforts du personnel de santé, tout n’était pas négatif.

Nous maintenons une bonne collaboration avec le Ministère de la Santé. Nous avions d’ailleurs veillé à solliciter les commentaires du Ministère de la Santé sur le rapport. Nous collaborons aussi avec des organisations qui travaillent sur une politique d’exemption. Nous continuons le plaidoyer auprès des bailleurs de fonds, notamment via un groupe de travail sur la problématique de l’accès financier. Il est du ressort de l’Etat Burkinabé de présenter quelque chose de concret aux bailleurs de fonds. Et nous reviendrons alors à la charge !