Jean-Benoît Falisse

Nous commençons notre série d'interviews par la professeur Susan Rifkin (London School of Economics et London School of Hygiene & Tropical Medicine). Susan Rifkin a commencé à étudier la problématique de la participation communautaire il y a plus de quarante ans. Elle a une longue expérience de terrain en Asie et en Afrique. Elle nous parle de la recherche passée et future sur la participation communautaire et du futur de la participation communautaire en général. La participation de la communauté, nous dit-elle, ne peut se limiter à une intervention et le prochain grand défi de la recherche sera de comprendre les processus qui lient participation communautaire et santé de la population.

Jean-Benoît Falisse: Vous avez travaillé sur la participation communautaire dans la santé depuis beaucoup années maintenant. Qu'est ce qui a déclenché votre intérêt pour le sujet? Comment avez-vous commencé?

Susan Rifkin: Quand j'ai fini ma maîtrise en études chinoises à l'Université de Columbia à New-York, je suis allé à Washington DC pour travailler à la National Academy of Sciences (Académie Nationale des Sciences) comme secrétaire d'un comité dont l'objectif était d'ouvrir la communication avec la République Populaire de Chine. A l'époque (1968), les Chinois ne parlaient à personne, c'était la Révolution Culturelle. Cependant, les Américains étaient «impressionnés» par le travail des Chinois en santé publique. Ce n'était pas un sujet à controverse, alors j'ai rassemblé des informations et j'ai créé un bulletin d'information à propos de qui se passait au niveau de la santé publique en Chine. La principale chose qui a attiré mon intérêt a été l'implication des communautés locales. J'étais très intéressée par la façon dont les gens au niveau local, en particulier dans les zones rurales, étaient en mesure de s'impliquer et de prendre des décisions qui affectaient leur vie quotidienne. C'est donc l'expérience chinoise, et surtout les « médecins aux pieds nus », qui a suscité mon intérêt.

L'Initiative de Bamako vient en 1987. Est-ce que la date est importante? Quel est le contexte de la santé publique et des politiques de santé à ce moment? En dehors de la diffusion des idées de la participation communautaire à l'ensemble du continent africain, est-ce que l'Initiative de Bamako a apporté quelque chose de nouveau ou de différent par rapport aux précédents projets et politiques?

Je ne suis pas sûr que la date était si critique. Dans mon esprit, ce qui était critique à propos de l'Initiative de Bamako a été la direction que les soins de santé primaires ont pris. Comme vous le savez, l'UNICEF et l'OMS avaient organisé une conférence d'Alma-Ata et soutenu les soins de santé primaires depuis 1978. Pourtant, les soins de santé primaires ont surtout été pilotés par l'OMS dans les premières années et l'OMS ne pouvait travailler qu'avec les ministères de la santé à l'échelon local, ce qui signifie que les soins de santé primaires sont devenus un service de santé très médicalisé. Avec Bamako et l'UNICEF, les soins de santé primaires ont été déplacés vers les mouvements de développement communautaire, parce que l'UNICEF pouvait travailler avec d'autres ministères et partenaires, et l'a fait (avec le développement communautaire, l'eau et l'assainissement, l'éducation, etc.). Avec Bamako, la participation est devenue plus large et a commencé à se concentrer sur ce que les gens locaux pouvaient faire en termes non seulement de recevoir des soins médicaux, mais aussi d'activités génératrices de revenu plus diversifiées. Je pense que l'importance de Bamako, c'est l'approfondissement de ce qui était l'inspiration, la vision des soins de santé primaires pas uniquement comme des soins de santé, mais bien comme une vision plus large des déterminants sociaux de la santé. Un monde plus vaste s'est ouvert pour les communautés qui, pour la plupart, n'avaient jamais été concentrées sur la santé à moins d'être malades.

Quelle est votre opinion sur l'évolution des stratégies de participation communautaire en matière de santé au cours des 25 dernières années? Qu'est-ce qui a changé? Est-ce que les nouveaux concepts / stratégies de «redevabilité» ou de «gouvernance» communautaires sont vraiment différents des anciennes idées de la «participation» communautaire?

Je pense que ce qui a changé, c'est la reconnaissance du fait que la participation des communautés dans la santé c'est plus que les agents de santé communautaire. Les idées et les concepts de redevabilité et de gouvernance sont essentiels et doivent beaucoup à tout le mouvement de la « santé et des Droits de l'Homme ». Ce qui est sorti de tout cela est une grande implication de la société civile, notamment à travers des organisations telles que le mouvement populaire pour la santé auquel j'ai participé en tant que premier coordonnateur de l'Asian Community Health Action Network, le précurseur du mouvement populaire pour la santé. Je pense que mettre la santé et les Droits de l'Homme à l'ordre du jour a élargi la perspective de ce que la participation communautaire est et de quels sont ses défis. Cela a attiré l'attention des gens sur ce que sont les implications plus larges de la participation communautaire au-delà du cadre des services de santé.

Pensez-vous que le débat sur la participation de la communauté comme un « moyen » versus la participation comme une «fin» en soi soit toujours d'actualité?

Non, je pense que ce n'est plus pertinent aujourd'hui. Nous avons quitté ces points de vue  mutuellement exclusifs de la participation communautaire. Le "UK Medical Research Council" parle maintenant d'« interventions complexes »» et, comme la plupart des organisations actives sur la santé communautaire, reconnaît qu'il n'y a pas une façon unique de voir la participation. Toute la question des moyens et des fins a été dépassée par des expériences et par plus de recherche et de conceptualisation.

Quel est l'avenir de la participation communautaire dans la santé? Pouvez-vous vous parler d'expériences passées ou actuelles que vous jugez très prometteuses?

Je pense qu'il y a une reconnaissance croissante par les décideurs politique que la participation communautaire est essentielle et nécessaire mais non suffisante pour l'amélioration de la santé des populations. L'expérience des médecins chinois a montré que nous pouvions réduire radicalement les maladies transmissibles. Cela a été confirmé par mon travail à l'Académie Nationale de Sciences. Aujourd'hui, nous voyons un exemple d'implication communautaire axée sur la prévention dans le Obamacare aux États-Unis. Pour la première fois aux Etats-Unis, le gouvernement finance des groupes de santé communautaire avec l'espoir de promouvoir la prévention et d'impliquer les communautés dans leur propre santé. Lorsque les communautés prennent conscience de leurs droits et de leurs obligations, elles sont dans une bien meilleure position pour négocier des politiques et la prestation de services avec les décideurs politiques. Je pense aussi que, observant la hausse des coûts des soins de santé, les décideurs politiques voient que la participation des personnes qui prennent soin de leur propre santé en tant que communautés et en tant qu'individus réduit le fardeau sur les services de santé. Par exemple, la réduction de l'obésité et des maladies cardio-vasculaires exige un engagement personnel. Je pense donc que la participation communautaire et le soutien communautaire sont devenus cruciaux.

Je reviens d'Australie, où j'ai passé deux semaines dans diverses institutions et conférences ; l'une avec le Réseau International Rural  (International Rural Network) était particulièrement intéressante. J'y ai entendu parler de l'expérience des conseils communautaires aborigènes. Il y a maintenant plusieurs conseils communautaires aborigènes qui offrent des soins de santé pour leur propre communauté, sans même une supervision du gouvernement. S'appuyer sur les expériences de ces communautés non seulement pour augmenter l'appropriation des services de santé par la population mais aussi pour transmettre des messages de santé pertinents dans leur contexte est important. Un autre exemple est bien sûr l'Inde et la mission santé en milieu rural (rural health mission), qui s'est engagé à impliquer les communautés locales dans leur programme « d'Activiste de Santé Sociale Accrédité » (ASHA - Accredited Social Health Activitist), qui est leur programme pour les travailleurs de santé communautaire. Le comité villageois d'hygiène et assainissement supervise l'ASHA et la santé en général et prend ses responsabilités concernant les services de santé et leur évolution. Je pense que tout cela constitue des progrès au niveau de la santé communautaire et de la participation communautaire.

Vous avez travaillé sur l'évaluation de la participation communautaire pendant une partie importante de votre carrière. Dans un article récent (2010), vous présentez une révision de votre cadre d'analyse séminal de 1988 et de son graphe en toile d’araignée à 5 dimensions (le « spidergramme »). Quels sont les principaux changements et ce qui a changé dans l'évaluation de la participation communautaire depuis 1988?

Lorsque nous avons commencé avec le spidergramme, nous avons conceptualisé un continuum de ces cinq facteurs qui présentait une participation large à une extrémité et étroite à l'autre. Les cinq facteurs étaient liés dans la visualisation de l'organisation d'un programme de participation. Ce que nous avons appris depuis 1988 est que «étroit» et «large» sont des termes très vagues. Beaucoup de travail a été fait et dans l'article 2010, nous avons examiné la façon dont les communautés sont impliquées, en particulier le long des lignes de l'autonomisation. Nous parlons de participation habilitante (empowerment) pour parler de la possibilité pour des personnes sans pouvoir d'acquérir des compétences, des connaissances et de la confiance pour prendre des décisions concernant leur propre vie.
Ceci est crucial pour le dialogue sur la participation de la communauté en matière de santé. Selon cette définition, la participation habilitante (empowerment) ne peut jamais être donnée: elle est toujours prise. De nombreux programmes, dans la santé en particulier, considèrent comme l'un de leur objectif de «responsabiliser» les communautés et je pense que c'est une mauvaise compréhension du concept. En révisant le « spidergramme » pour regarder la mobilisation d'un côté et de l'autonomisation de l'autre, nous avons un outil qui nous permet de dire si la participation est contrôlée par ceux qui sont les décideurs politiques et les gestionnaires et qui ont décidé de ce que les gens doivent faire ou bien si les communautés font des choix pour elles-mêmes. C'est l'exemple du conseil de santé communautaire des australiens aborigènes, où les gens décident ce qu'ils veulent et de s'approprient le programme. Il s'agit de la nouvelle vision qui est encapsulée dans notre article de 2010.

Récemment, des approches plus quantitatives ont été utilisées pour évaluer l'impact de la participation de la communauté (par exemple, Björkman et Svensson 2009). Que pensez-vous d'eux? Sont-elles compatibles avec les méthodes qualitatives / mixtes habituellement utilisées dans la recherche sur la participation communautaire?

Je pense que le papier de Björkman et Svensson est important. Dans un sens, je suis heureuse avec cet article parce qu'ils se penchent sur la notion de processus. En ce moment, la plupart de la recherche voit la participation communautaire comme une intervention et donc utilise un paradigme scientifique inspiré des sciences naturelles pour regarder linéairement un effet causal. Cette approche inductive est très étroite; des causes directes ont des effets. C'est le cadre de l'article de Björkman et Svensson. Je suis en train de procéder à un examen systématique de la littérature sur la participation communautaire dans la santé et la plupart des articles que je trouve continuent à considérer la participation communautaire comme une intervention. Ils sont à la recherche du Saint Graal, qui est le lien entre la participation et l'amélioration de l'état de santé. Ce que nous constatons, c'est que la plupart des recherches essayent de reproduire le paradigme dominant dans le domaine médical, les essais avec cas-témoins aléatoires (randomised control trial RCT). Elles prennent ce paradigme comme l'étalon-or mais le lien entre la participation et une meilleure santé reste jusqu'ici à prouver. Cette approche ne donne pas une attention suffisante au processus, le reléguant souvent à une "variable confondante" dans le cadre d’un essai randomisé contrôlé.

Ce que nous devons examiner de plus près est le processus. Björkman et Svensson le font mais leur enquête sur le processus est, de leur propre aveu, insuffisante. Ce qu'ils disent est que le monitoring communautaire conduit à de meilleurs résultats sanitaires. Ils disent que la raison est que la communauté tient le fournisseur de services de santé responsable, mais on ne sait pas comment ils font. Pourquoi le prestataire de services de santé répond-il à la communauté? Est-ce que ces personnes le paient? Quelle est la motivation? Ce n'est sûrement pas de l'altruisme (je connais un peu le contexte, j'ai travaillé en Ouganda et ai vécu et travaillé au Kenya). Il reste encore de nombreuses boîtes noires qui empêchent de voir les choses clairement.

L'autre question à propos de la recherche dans ce domaine est de savoir comment aborder les questions de pouvoir et de contrôle, clé de la prise en charge communautaire des programmes de santé. Björkman et Svensson, par exemple, ne tiennent pas compte de l'autonomisation. Où doit venir l'autonomisation et la contribution de la communauté venir dans l'équation globale de la recherche? Trickett (2011) qui est un psychologue social aux États-Unis et se penche sur l'évaluation participation de la communauté, dit que l'examen de la participation communautaire à l'aide de ce cadre d'intervention [la RCT] relègue les connaissances locales au rang de l'influence d'une science mis au point par d'autres. Je travaille avec un groupe de personnes sur un cadre alternatif pour mieux comprendre ce phénomène et englober l'idée de processus. Le vrai défi est de savoir comment en faire un cadre valable et acceptée analytiquement pour comprendre le potentiel et les défis de la participation de la communauté dans l'amélioration des résultats de santé.

Peut-on vraiment comparer les expériences de participation communautaire en matière de santé? Que pouvons-nous apprendre de différents cas?

Je pense que nous avons juste besoin de sortir de ce cadre qui est linéaire et causal. Ce que nous pouvons faire est de généraliser des domaines qui sont importants pour la participation. Si je regarde les études de cas et des revues systématiques, je peux identifier au moins trois domaines généralisables qui façonnent la relation entre la participation communautaire et la santé. Ceux-ci sont le leadership, la gestion et l'allocation des ressources et la mobilisation. Il en existe d'autres, et nous cherchons à les identifier dans la revue de littérature systématique que nous essayons de faire. Si vous avez des domaines généraux, vous pouvez voir comment, à l'intérieur de ces domaines, observer des résultats dans des situations spécifiques. Avec un tel cadre d'analyse vous pouvez avoir une meilleure vue sur le processus de développement communautaire et une meilleure idée de quoi attendre.

By Jean-Benoît Falisse

Susan Rifkin (London School of Economics and London School of Hygiene & Tropical Medicine) has accepted to be the first interviewee of our series. Professor Rifkin is one of the most knowledgeable researchers on community participation in health, a topic she started to study more than forty years ago. She has extensive field experience with international and non-governmental organisations in Asia and Africa and has taught at various universities across the globe. With her unique perspective and experience, she tells us about the past and future of community participation and community participation research. Community participation, she argues, cannot be limited to an intervention; the next big challenge of research will be to understand the processes that tie community participation and health outcomes.

Jean-Benoît Falisse: You have been working on community participation in health for quite a few years now. What sparked off your interest in the topic? How did you start?

Susan Rifkin: When I finished my masters in Chinese Studies at Columbia University, I went to Washington DC to work at the National Academy of Sciences, as Secretary to a committee whose objective was to open communication with the People's Republic of China. At the time (1968), the Chinese were not talking to anyone; it was the Cultural Revolution. However, the Americans were “impressed” with the Chinese work in public health. It was not an area of contention and I put together information and created a newsletter about was going on in public health in China. The main thing that got my interest was the involvement of local communities. I got very interested in how people at the local level, especially in the rural areas, were able to get involved and take decisions that affected their daily lives. So it was the Chinese experience, and especially looking at the barefoot doctors, that sparked of my interest.

The Bamako Initiative comes in 1987. Is the date important? What is the public health / health policy context at that moment? Apart from spreading ideas of community participation to the whole African continent, was the Bamako Initiative bringing something new or different from previous projects and policies?

I am not sure the date was so critical. In my mind what was critical about the Bamako initiative was the direction Primary Health Care took. As you know, UNICEF and WHO sponsored a conference in Alma Ata and had supported Primary Health Care since 1978. Yet, PHC was spearheaded by WHO in the first years and WHO only could work with Ministries of Health at the local level, which means PHC became very much a health service-, medical-oriented movement. With Bamako and UNICEF, PHC moved into a more community development movement; because UNICEF could work with other ministries and partners and did so (with community development, water and sanitation education, etc.). With Bamako, participation became wider and began to focus on what local people could do in terms of not only getting medical care but also broader income generating activities. I think the importance of Bamako is that it widened what was the inspiration, the vision of primary health care not just as health care but the broader view of social determinants of health and a wider world for communities which, for the most part, were never focused on health unless they were sick.

What is your opinion about the evolution of strategies of community participation in health in the last 25 years? What has changed? Are newer concepts/strategies of community 'accountability' or community 'governance' really different from older ideas of community 'participation'?

I think what has changed is the recognition that community participation is more than community health workers. The ideas and concepts of accountability and governance are critical and this has been driven a lot by the whole movement of health and human rights. What is has come out of that is a lot of civil society involvement, particularly through organisations such as the people's health movement (PHM), which I was involved in as the first coordinator of the Asian Community Health Action Network the forerunner of the PHM. I think putting health and human rights on the agenda has broadened the whole view of what community participation is and what its challenges are. It has made people more focused on what are the wider implications of community participation outside the health service framework.

Do you think the debate about community participation as a 'means' vs. an 'end' is still relevant?

No, I think this is irrelevant now. We have moved out of these mutually exclusive views of community participation. The UK medical research council now talks about “complex interventions” and, as most organisations in the health community, acknowledge that there is not just a single way of looking at participation. The whole question of means and ends has been bypassed by experiences and by more research and conceptual thinking.

What do you think is the future of community participation in health? Could you think about very promising past or present experiences?

I think there is a growing recognition by policy makers that community participation is critical and necessary but not sufficient for improvement of the health of the populations.

The Chinese doctors’ experience showed that we could radically reduce communicable diseases. That was confirmed by my work at the National Academy. Today we see that same example of community involvement focused on prevention in the Obamacare in the United States. For the first time in the Unites States, government is funding community health groups in terms of hoping to promote prevention and getting them involved in their own healthcare. As communities become aware of their rights and their obligations, they become in a much better position to negotiate policy and the provision of services with policy-makers. I also think that, as we see health care cost rise, policy-makers see that the involvement of people taking care of their own health as communities and as individuals reduces the burden on health services. For example, the reduction of obesity and cardio-vascular diseases demands a personal commitment. So I think community participation and community support has become crucial.

I just came from Australia where I have been two weeks at various institutions and conferences; one was with the International Rural Network which was quite interesting. I learned about the Aboriginal community councils’ experience. There are now several Aboriginal community councils that are providing health-care for their own people, not even with government supervision. Drawing from the experiences of those communities to not only increase ownership but also make health care messages relevant in their context is important. Another example is of course India and the rural health mission which is committed to involving local communities in their ASHA (Accredited Social Health Activist) programme, which is their community health worker programme. The village water and sanitation committee oversees the ASHA and health and takes responsibilities for how health services progress. I think these are all advances in community health and community participation.

You have been working on the evaluation of community participation for a substantial part of your career. In a recent article, you present a revision of your 1988 seminal framework and its 5-dimensions “spidergramme”. What are the main changes and what has changed in the evaluation of community participation since 1988?

When we started out with the spidergramme, we looked at a continuum of these five factors which saw participation wide at one end and narrow at the other. The five factors were tied together in the visualisation of the organisation of a participation programme. What we have learned since 1988 is that “narrow” and “wide” were very vague. Lots of work has been done and in the 2010 article we looked at how communities are involved, particularly along the lines of empowerment. We talk about empowerment as providing opportunities for people without power to gain skills, knowledge and confidence to make decisions about their own lives.

This has been critical in terms of the dialogue on community participation in health. By this definition, empowerment can never be given, it always is taken. Many programmes, health programmes in particular, see as one of their objective as to “empower” communities and I think this is a misunderstanding of the concept. By revising the spidergramme to look more at mobilisation at one end and empowerment at the other, we had a vision of whether participation is being controlled by those who are the policy-makers and managers and have decided what people should do and get or people make choices for themselves. This is the example of the community health council of the Aboriginal Australians where people decide what they want and take ownership of the programme. This is the new vision that is encapsulated in the 2010 article.

Recently, more quantitative approaches have been used to assess the impact of community participation (for instance, Björkman & Svensson 2009). What do you think about them? Are they compatible with the qualitative/mixed-methods usually used in research on community participation?

I think the Björkman and Svensson’s is important. In a sense, I am pleased with that article because they do investigate the notion of process. At this moment most research views  community participation as an intervention and therefore uses a natural scientific paradigm to look at it linearly as a causal effect. This approach is inductive and very narrow; direct causes have effects. This is the framework of this article. I am currently conducting a systematic literature review of community participation in health and most of the articles I find continue to look at community participation as an intervention. They are seeking the Holy Grail, which is the link between participation and improved health status. What we are finding is that most research is trying to duplicate the dominant paradigm in the medical field, the random case control trials (RCT).  It takes this as the gold standard but the link between participation and better health has so far proven delusive. This approach does not give adequate attention to process often relegating it to a “confounding variable” in the framework of RCT.

What we need to look more at is process. Björkman and Svensson do that but their investigation of the process, to their own admission, is inadequate. What they say is community monitoring leads to better health outcomes. They say the reason is because the community holds the health service provider responsible but it is not clear how they do that. Why would the health service provider respond to the group of community people? Are the people paying them? What is the incentive? It surely is not because of altruism (I know the context a bit as I worked in Uganda and lived and worked in Kenya). There are still these black boxes that do not help make things very clear.

The other question about the research in this area is how we address issues around power and control, key to community ownership of health programmes. Björkman and Svensson, for instance, do not take account of empowerment. Where do empowerment and community understanding and contribution come in the whole equation of the research? Trickett (2011) who is a social psychologist in the United States and looks into community participation assessment, says that looking at community participation using this intervention framework relegates local knowledge and influence to science devised by others. I am working with a group of people on an alternative framework to understand this better and encompass the idea of process. The real challenge is how to turn this into a valid and accepted analytical framework to understand the potential and challenges  of community participation in improving health outcomes.

Can we really compare experiences of community participation in health? What can we learn from different cases?

I think we just need to get out of that framework that is linear and causal. What we can do is to generalise domains that are important for participation. If I look at case studies and systematic reviews, I can identify at least three generalizable domains which shape the relationship between community participation and health. These are leadership, management, and resources allocation and mobilisation. There are others, and we are looking at them in the systemic review we are trying to do. If you have generalised domains you can look at how these domains define outcomes in specific situations.  With such a framework for analysis you can have a more valid view about the process of community development and a better ground for defining expectations.

Jean-Benoît Falisse

For the 25th anniversary of the Bamako Initiative and the Harare Declaration, we asked the historian and economist Jean-Benoît Falisse to conduct a series of interviews about community participation. In this first article, he introduces the topic.

Twenty-five years ago, the African Ministers of Health invited by UNICEF and WHO in Bamako, Mali, declared their willingness to improve access to essential medicines and health services. At the core of the Bamako Initiative (BI) is the belief that the participation of users in the management (and sometimes delivery) of health services can accelerate the achievement of primary health care, which is a concept that was formalized twelve years earlier at the Alma-Ata Conference (1978). The context of the Bamako Initiative is not unlike the one that prevails today in Southern Europe: states faced a serious economic setback (at the time the oil peak leading to the debt crisis) and fiscal austerity measures were imposed upon them by international institutions like the International Monetary Fund and the World Bank.

Twenty-five years after Bamako, "health for all" unfortunately remains at best a long-term ambition. Despite some local successes, community participation in health was not the magic bullet some had hoped for. This leads to a series of questions. To what extent did participatory initiatives in health bring changes? Are our expectations for community participation too high or is it, as an international civil servant told to me recently, that "we just did not really give a chance to community participation?”

In the coming months, I will share with you different contributions on the subject (1). I will try to understand the legacy of the BI and explain past, present and future strategies of community participation in health. As a preamble to the upcoming interviews, I will briefly introduce the BI, its historical context and some recent developments in the field. I have identified five key questions.

Question 1: What community participation?

At the heart of the BI is a threefold principle: (1) self-financing mechanisms at the peripheral and household levels, (2) encouragement of community mobilisation for health (community participation) and (3) improvement of drugs supply. Additional financing by communities has often been seen as the reason for increased community participation. The direct consequence of the community participation advocated by the BI has been the set-up of elected community committees in many African countries. These committees all have the ambition to make communities (co-)manage their health centres.

The idea follows 1970s’ and 1980s’ experiences and aims at providing a better interface between service providers (care staff) and patients. In the field, the role of (co-) administrator/manager granted to the community and its health committee is nevertheless conflated with another “weaker” and less empowering form of community participation: community health workers and other heirs of the "barefoot doctors" popularised by Maoist China policies. Often implemented by vertical programs, these health workers are an instrument to deliver services at the heart of communities, mostly on issues of disease control and prevention. In many national experiences, the distinction between the different forms of participation remains blurry. In particular, there is little distinction between community participation as a way to devolve services to community members and community participation as the community (co-)management of health centres. This confusion is in part reflecting two decades of debate on participation as either an end in itself or means for other purposes.

The 'content' of community participation is one of the questions we will explore in the forthcoming series of interviews. As I am writing this text from Bukavu in the Democratic Republic of Congo, where members of health committees are also community health workers (they are sensitisation and liaison officers as well as co-managers), I believe that the issue is relevant well beyond academic circles or ideological divide.

Question 2: What integration in the political context?

Before the BI, it was rather the non-aligned and socialist sympathisers’ countries that experimented community participation (Tanzania, Kenya, India, etc.). The BI must be seen as a follow-up of the Alma-Ata Declaration, which remains a surprising commitment of the countries of the world -including in the West- to a political philosophy marked by experiences of Chinese decentralised socialism (village communities managing their health) (2). However, the BI is also the child of the Washington Consensus, new public management, “good” governance and market paradigms. In fact, the BI ideas seem to have been endorsed by a wide spectrum of international development practitioners: from the legatees of the "1968 movement" to the supporters of the Reagan / Thatcher 1980s neo-liberal come-back, from grassroots NGOs to the World Bank.

In the years that followed the BI, the debate about the nature of community participation (empowerment or instrument) has certainly occurred in some (academic) circles but on the field, roughly the same type of "health committees" have been implemented across the African continent. Surprisingly, the political dimension of citizen participation in the management of basic social services (such as health care) has been little discussed (this is the issue of “power”). Since 1987, much water has flowed under the bridge: decentralisation but also democracy have spread throughout Africa. In our series of interviews, we will consider how community participation – sometimes presented as a technocratic proposal – occurs in the context of social, political and economic mobilisation at the local level. What part of the population is included in strategies of community participation? What are the links between community participation and local and national politics?

Question 3: New health policies, new forms of participation?

Although community participation has not exactly met all expectations of the participants of the conference in Bamako, it has also evolved in contact with new health policies. Some of these policies, pretty much as the BI was in its time, have generated high hopes for improving health and access to care.

For instance, performance-based financing strategies are questioning the role of the community as a stakeholder. Can it be contracted for delivering services to the population? Can it be used as a tool to perform verification tasks in the system? Should rather community be strengthened in its role as a co-manager, as proposed by the BI? Should it become a watchdog that ensures that performances and results meet the needs of the population? How to ensure that the voice of the people continues to be transmitted and heard when financial incentives drive the system?

Free health care on a large scale also poses new challenges. Although the BI was not limited to cost recovery, it has often been read as such. In the BI model, the money collected from households paying for care is used to develop services and promote access (sometimes via a waiver scheme) to essential treatments, including for vulnerable groups identified by the health committees. With the removal of user fees, the financial interest community members have in the health centre management disappears. Could it be that the motivation of the population to participate is affected?

Free care and performance-based financing are two of the most popular health policies currently being developed in Africa and this series of interviews will assess their implications for community participation in health.

Question 4: Accountability, a paradigm shift?

The 25 years that have passed since the BI also correspond to changes in the language of international health (nowadays people talk about “global” health). The mainstream rhetoric has put "community participation" a little bit aside as the popularity of terms such as "accountability" and "transparency" has been rising. These concepts combine readily with "community" or "social", and the question now becomes whether the spirit of community participation promoted by the BI remains within the "new" concepts of accountability, governance and transparency. A whole new generation of policies and strategies of "social accountability" in health but also in other basic social services are appearing (balanced score cards, social audit, etc.). Do these strategies imply the same kind of community involvement that the one advocated by the BI? Is “community accountability” an enhanced version of "community participation" or rather its bleak ersatz?

Question 5: What about the research?

Alongside these developments in health policies and strategies, research about community participation has also evolved in the last 25 years. In the last few years, new methodologies have developed. They propose a more quantitative approach, sometimes mixed with qualitative insights and contrast with ethnographic and sociological approaches that have been usually used for the study of community participation (pre- and post-Bamako). “What can we learn from these new research methods?” and “what is the state of research on the mechanisms of community participation?” will constitute a final theme of our series.

Bearing all these issues in mind, we will meet researchers and practitioners of community participation. Listening to their reactions and comments, we hope to better understand the heritage of the Bamako Initiative and the future of community participation in health.

Notes:
(1) This is the topic of my DPhil at the University of Oxford and the central idea of different interventions Cordaid is experimenting in the African Great Lakes with Cordaid, of which I hope to document the impact soon.
(2) In retrospect, we can assume that high-income countries were taking little risk when signing a text where low and middle-income countries entrust local communities to manage and finance their health care. 

Jean-Benoît Falisse

Dans le cadre de notre anniversaire des 25 ans de l’Initiative de Bamako et de la Déclaration de Hararé, nous avons confié à l’historien et économiste Jean-Benoît Falisse la conduite d’une série d’interviews autour de la participation communautaire. Dans ce premier texte, il introduit la thématique.

Il y a vingt-cinq ans, les Ministres de la Santé africains réunis à Bamako au Mali par l'UNICEF et l'OMS déclaraient leur volonté d'améliorer l'accès aux médicaments essentiels et aux services de santé. Au centre de l’Initiative de Bamako (IB) se trouve la conviction que la participation des usagers à la gestion (et parfois à la prestation) des services de santé peut accélérer la réalisation des soins de santé primaires formalisés douze ans avant à la conférence d'Alma-Ata (1978). Le contexte de Bamako n'est pas sans rappeler celui qui prévaut aujourd'hui en Europe du Sud : des états accusant un sérieux contrecoup économique (à l'époque la crise pétrolière et la crise de la dette) et l’imposition de mesures de rigueur budgétaire par des institutions internationales comme le Fond Monétaire International et la Banque Mondiale.

Vingt-cinq ans après Bamako, la « santé pour tous » demeure malheureusement au mieux une ambition à long-terme. Malgré des succès locaux, la participation communautaire dans la santé n'a pas été le remède espéré par certains. S’en suit une série de questions. Dans quelles mesures les initiatives de participation dans la santé ont-elles tout de même amené des changements? Est-ce que les attentes étaient trop élevées ou bien est-ce que, comme un fonctionnaire international me le disait récemment, « on n’a simplement pas vraiment donné sa chance » à la participation communautaire?

Dans les prochains mois, je vais partager avec vous différentes contributions sur le sujet (1). Il s’agira d'essayer de comprendre l'héritage de l’IB et les stratégies passées, présentes et futures de participation communautaire dans la santé. Comme préambule aux interviews à venir, j’aimerais revenir brièvement sur l’IB, sur son contexte historique et sur quelques récents développements dans le domaine. J’identifie cinq grandes questions.

Question 1 : Quelle participation communautaire?

Au cœur de l’IB figure un triple principe: celui (1) de mise en place de mécanismes d'autofinancement au niveau périphérique et des ménages, (2) de l'encouragement de la mobilisation des communautés pour la santé (la « participation communautaire ») et (3) de l'amélioration de l'approvisionnement en médicaments. Le financement, additionnel par les communautés _ il n'est officiellement pas alors question pour les états de se désengager _ va de pair avec une participation communautaire accrue ; celle-ci va se traduire par la mise en place de comités communautaires de (co-)gestion des centres de santé dans de très nombreux pays africains. L'idée est aussi, comme des expériences antérieures à Bamako l'avait déjà avancé, de fournir une meilleure interface entre soignants et soignés. Sur le terrain, le rôle de (co-)gestionnaire accordé à la communauté et à son comité de santé se confond néanmoins avec une autre participation communautaire moins habilitante, celles des agents de santé communautaires et autres héritiers des « docteurs aux pieds nus » de la Chine maoïste. Souvent mis en place par des programmes verticaux, ils sont un instrument pour toucher la communauté en son cœur, la plupart du temps sur des questions de sensibilisation aux maladies. Dans bien des expériences nationales, la distinction entre cette participation qui est une forme de prestation de services déléguée à des membres de la communauté et la participation à la co-gestion promue par l'IB restera peu claire ; cette confusion reflétant en partie le débat des deux dernières décennies sur la participation soit comme une fin en soi, soit comme un moyen. Le bon contenu de la participation communautaire sera une des questions que nous explorerons dans la série d’interviews à venir. Ecrivant  ce texte depuis Bukavu en République Démocratique du Congo, où les membres de comités de développement sanitaires  sont à la fois des relais communautaires  et des co-gestionnaires, je crois en effet que la question a une pertinence bien au-delà des sphères académiques ou d’un clivage idéologique.

Question 2 : Quelle intégration dans le contexte politique ?

Avant l’IB, ce furent plutôt les pays non-alignés et sympathisants socialistes qui furent les pionniers de la participation communautaire (Tanzanie, Kenya, Inde, etc.). L’IB s’inscrivait du reste dans la continuité de la Déclaration d’Alma Ata, qui reste une surprenante adhésion des pays du monde en entier à une philosophie politique marquée par l’expérience du socialisme décentralisé « à la chinoise » (responsabilisation des communautés locales villageoises à gérer leur santé) (2).  

Mais l’IB est aussi l’enfant du Consensus de Washington, de la « nouvelle gestion publique », de la « bonne gouvernance » et du respect des mécanismes de marché. Le concept semble avoir profité d’un espace relativement large sur le spectre politique des praticiens du développement international : depuis les héritiers de Mai 68 jusqu'aux tenants du retour libéral Reagan/Thatcher des années 1980, depuis les ONG communautaires locales jusqu'à la Banque Mondiale.

Dans les années qui suivirent, le débat mentionné plus haut sur la nature de la participation communautaire (habilitante ou instrumentale) a certes eu lieu dans certains cercles (académiques), mais on peut surtout observer qu’à la suite de l’IB, c'est un même type de “comités de santé” qui est mis en place un peu partout en Afrique. De façon surprenante, la dimension (nécessairement?) politique de la participation citoyenne à la gestion de services sociaux de base que sont les soins de santé, a souvent été peu abordée.

Depuis 1987, beaucoup d’eau a coulé sous les ponts : la décentralisation mais aussi la démocratie ont largement progressé en Afrique. Dans nos interviews à venir, il nous faudra certainement étudier comment la participation communautaire - comme proposition parfois technocratique - s’inscrit dans un contexte de mobilisation sociale, politique et économique au niveau local. Quelle partie de la population est inclue dans ce genre de stratégies ? Quelles sont les articulations avec les scènes politiques locales et nationales ?

Question 3 : Nouvelles politiques de santé, nouvelles formes de participation?

Si la participation communautaire n'a pas exactement satisfait toutes les attentes des participants de la conférence de Bamako, confrontée à de nouvelles politiques de santé, elle a aussi évolué. Certaines sont, comme l'a été l’IB en son temps, porteuses de grands espoirs pour l'amélioration des services de santé et l'accès aux soins.

Les initiatives de financement basé sur la performance questionnent ainsi la place des acteurs communautaires. Peuvent-ils être contractualisés pour une série de tâches de vérification des résultats ou de prestation? Ou la « communauté » devrait-elle, au contraire, être renforcée dans son rôle de co-gestionnaire proposé par l’IB,  par exemple pour constituer un garde-fou assurant que les performances et résultats correspondent aux besoins de la population? Comment s'assurer que la voix de la population continue à être transmise et entendue quand les incitants financiers tirent le système?

La gratuité des soins de santé à large échelle pose également de nouveaux défis. Si l’IB n'était pas limitée au recouvrement des coûts, elle a souvent été lue de la sorte. La prise en charge par les ménages d'une petite partie des coûts devait en effet permettre de développer les services et de favoriser l'accès (parfois via un système d’exemption pour certains bénéficiaires) à des traitements essentiels, notamment pour des groupes vulnérables identifiés par les comités de santé. Avec la gratuité, l’intérêt financier des membres des comités de santé dans la gestion du centre de santé disparait. Leur motivation pour participer ne risque-t-elle pas d’en être affectée?

La gratuité et le financement base sur la performance étant deux des politiques de santé en fort développement en Afrique, la série d'interviews tentera d’en apprécier les implications pour la participation communautaire dans la santé.

Question 4 : La redevabilité, un changement de paradigme?

Les 25 ans qui se sont écoulés correspondent aussi à des changements dans le langage en santé internationale (on dit même santé « mondiale » ou « globale » aujourd’hui). La rhétorique des acteurs a mis un peu de côté la « participation communautaire » pour lui préférer des termes tels que  la « redevabilité » et  la « transparence ». Ces concepts se marient volontiers avec “communautaire” ou “social” ; la question qui se pose est dès lors de comprendre comment l'esprit de la participation communautaire de l’IB se retrouve, ou non, dans la « nouvelle » notion de «  redevabilité vers le bas ». Plus concrètement, toute une nouvelle génération de politiques et de stratégies visant plus de « redevabilité sociale » dans la santé mais aussi au niveau d'autres services sociaux de base est en train d'apparaître (« balanced score cards », audit social, etc.). Ces stratégies impliquent-elles le même type de participation communautaire que celle prônée par l’IB? S'agit-il d'une version renforcée de la “participation communautaire” ou au contraire de son ersatz édulcoré?

Question 5 : Quid des développements du côté de la recherche ?

Parallèlement à tous ces développements en matière d’orientation, contextes, politiques de santé et stratégies, en 25 ans la recherche en matière de système de santé a évolué. Un nouveau champ de recherche semble s'ouvrir, avec des méthodes mixtes, qualitatives et quantitatives, qui tranchent par rapport aux approches ethnographiques et sociologiques qui avaient été appliquées à l'étude de la participation communautaire pré- et post-Bamako. « Que peuvent nous apprendre ces nouvelles méthodes de recherche? » et « quel est l'état de la recherche sur les mécanismes de participation communautaire? » constitueront le dernier angle d'approche de notre série.

C’est avec donc toutes ces cinq questions en tête, que nous donnerons la parole à des chercheurs et des praticiens de la participation communautaire. Avec propres réactions et commentaires, nous espérons ainsi mieux comprendre l'héritage de l’IB et le futur de la participation communautaire dans la santé. A bientôt.

Notes :
(1) C’est le sujet de la thèse de doctorat que je mène à l’Université d’ Oxford et c’est le thème central de différentes interventions menées dans l’Afrique des Grands Lacs, dont j’espère documenter l’impact prochainement.
(2) A posteriori, on peut deviner que les pays riches ne se contraignaient guère en signant un texte où les pays pauvres s’engageaient à confier aux communautés locales la gestion et le financement de leurs soins de santé.