Joël Arthur Kiendrébéogo

Le lundi 11 mars 2013, Joël Arthur Kiendrébéogo (AEDES, Tchad), médecin et économiste de la santé, partageait sur le groupe de discussion en ligne de la Communauté de Pratique PBF (CoP PBF) sa préoccupation sur la protection des informations médicales utilisées pour les activités de vérification dans le cadre du PBF. Son message suscita un riche débat où expériences et réflexions furent échangées. Dans cet article, Joël revient sur la question, résume les différentes propositions échangées par les membres de la CoP et formule des recommandations.

1.      La problématique du secret médical 

« Il n’y a pas de médecine sans confiance, de confiance sans confidence et de confidence sans secret », affirmait Louis Portes, Président du Conseil National de l’Ordre des Médecins en France, lors d’une Communication à l’Académie des sciences morales et politiques le 5 juin 1950. Cette préoccupation autour de la question de la protection des informations médicales remonte aux origines de la profession médicale. Ainsi le serment d’Hippocrate, vieux d’au moins 2300 ans et que prononce tout médecin avant son entrée en fonction, stipule selon sa version dite de Montpellier que «… Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime… ». Mais on préfère de plus en plus le terme de « secret professionnel » à celui usuel de « secret médical » pour souligner que cette obligation de secret n’est pas propre aux médecins mais s’applique aussi à tout professionnel de santé ou tout professionnel travaillant dans le système de santé (personnel administratif, assistants sociaux, psychologues etc.) et en dehors (avocats, magistrats etc.). Le code pénal français dans ses articles 226-13 et 226-14, en vigueur depuis le 1er janvier 2002, ne mentionne même plus de profession spécifique, mais parle d’ « informations à caractère secret » détenue par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire.

Pourquoi cette confidentialité est-elle importante ? 

Pour des raisons d’ordre professionnel, éthique et légal! 

La confiance du patient envers le professionnel de santé est indispensable pour que le premier révèle au second des informations cliniques importantes afin qu’un bon diagnostic puisse être posé et un traitement adéquat prescrit. La qualité des soins est donc directement en jeu ici. La rupture de la clause de confidentialité peut également faire baisser les taux de fréquentation en entraînant une attitude de méfiance de la population vis-à-vis des soins de santé modernes. Elle préfèrerait en effet rester sans soins ou se tourner vers du personnel non qualifié, ou encore s’adonner à l’automédication.  

Par ailleurs, respecter le secret c’est respecter la vie privée d’autrui, essentiel pour que le patient puisse garder le contrôle de son image public et soit à l’abri d’éventuelles discriminations. La maladie peut en effet constituer un handicap dans sa vie personnelle, sociale et/ou professionnelle. A ce titre, la confidentialité peut être considérée comme un aspect du principe éthique élémentaire du « primum non nocere » (ne pas nuire avant tout) d’Hippocrate que tout professionnel de santé devrait garder en tête dans l’exercice quotidien de ses fonctions.

La confidentialité permet enfin le respect de l’autonomie du patient. Ses données médicales lui appartiennent avant tout et il a le droit de déterminer qui peut avoir accès ou non aux informations le concernant. Ce droit demeure même après sa mort, et sa violation, même sans intention de nuire, est réprimandée.

Confidentialité pour confidentialité ?

Assurément non, car cette confidentialité n’est pas toujours absolue et des dilemmes peuvent se poser aussi bien sur le plan légal (à l’origine parfois de jurisprudence), éthique ou professionnel. Il existe en effet des situations où la loi peut autoriser ou même imposer la révélation d’informations à caractère secret, mais à des personnes autorisées. Il s’agit par exemple de permettre à certains fonctionnaires de remplir une mission d’intérêt général (rôle de régulation du système de santé) ; ou encore de certaines situations pouvant constituer une menace à la santé publique et/ou à l’ordre public (maladies à potentiel épidémique, psychiatriques…). L’enjeu dans ces cas est plus souvent de contrebalancer l’intérêt public avec la violation ou non du secret. La décision est alors prise en fonction des enjeux particuliers et des contextes spécifiques.

2.      Le secret professionnel dans le cadre du PBF

La mise en œuvre d’une politique de PBF dans la santé soulève de nombreuses interrogations relatives à la confidentialité des données à caractère civil et médical. Lors de notre discussion, les membres de la CoP PBF ont reconnu que la question mérite attention et devrait être constamment prise en compte. Comme déjà mentionné ci-dessus, le non-respect de la confidentialité peut entraîner, au-delà des questions purement légales et éthiques, des problèmes dans la démarche diagnostique et une désaffection des structures sanitaires ; ce qui toucherait même le cœur du PBF dont l'objectif est justement l’amélioration de la santé, par un accroissement de l’utilisation et de la qualité des services de santé. Le problème se pose essentiellement au niveau de la capitale activité de vérification qui concerne plusieurs entités et volets : (i) les structures sanitaires, au plan quantité et qualité (avec parfois contre-vérification) ; (ii) la communauté, pour contrôler la véracité des données fournies par les formations sanitaires et recueillir le niveau de satisfaction de la population par rapport aux soins reçus.

La problématique n’est pas la même dans chacun des cas et selon la nature des informations à vérifier. C’est habituellement avec les indicateurs de la Santé de la Reproduction (planification familiale,  infections sexuellement transmissibles et VIH/SIDA…) que les problèmes d’ordre éthique et de confidentialité se posent le plus. Même si le montage institutionnel peut varier selon les pays, les vérifications quantitatives sont souvent assurées par des agences de contractualisation et vérification (ACV) et les contre-vérifications par des ONG. Quant à la revue de la qualité, elle est généralement assurée par les autorités sanitaires,  les pairs ou les ACV. La vérification communautaire, elle, est souvent faite par des organisations à base communautaire (OBC).

Au total, nous avons comme acteurs intervenant dans les activités de vérification :

-          les autorités sanitaires superviseurs ;

-          les pairs évaluateurs (habituellement des médecins) ;

-          les agents vérificateurs et/ou contre-vérificateurs des ACV et des ONG ;

-          les enquêteurs des OBC.

Cette pluralité des acteurs est en elle-même une menace à la confidentialité des données, impliquant une plus grande prudence et la prise d’un minimum de dispositions.  

3.      Les points de vue et propositions des membres de la CoP PBF

Des discussions qui se sont tenues sur le forum, on peut globalement retenir les points suivants :

Au niveau des autorités sanitaires et des pairs

A priori, le problème ne se pose pas à leur niveau puisqu’en règle générale, des dispositifs législatifs et règlementaires leur donne accès, dans le respect de règles déontologiques, à certaines informations pour pouvoir remplir leurs missions d’intérêt général. Par ailleurs, il s’agit souvent d’agents déjà liés par le serment de confidentialité.

Au niveau des agences de contractualisation et de vérification et des ONG

L’importance que la vérification quantitative soit assurée par des vérificateurs qui soient des professionnels de santé (et qui ont donc prêté serment de confidentialité) a été souligné par plusieurs membres de la CoP comme Robert Soeters (SINA Health, Pays-Bas), Olivier Basenya (Coordinateur adjoint de la cellule PBF, Burundi), Jean Paul Niyibigira (Université de Liverpool, UK) et Bruno Meessen (Institut de Médecine Tropicale, Anvers). Mais Michel Muvudi (UE, 10ème FED, RDC) et Leonard Ntakarutimana (Institut National de Santé Publique, Burundi) pensent que cela n’est pas suffisant. Le premier estime en effet qu’ils ne sont pas dans l'exercice d'une fonction à proprement parler médicale mais de contrôle, et  qu’il serait donc judicieux de leur faire signer une clause de confidentialité avant leur mission. Le second quant à lui estime que toutes les parties prenantes à l’évaluation des activités PBF devraient être constamment sensibilisées à cette question et que les différents textes législatifs nationaux devraient être renforcés et appliqués avec plus de rigueur.  

Au niveau des organisations et associations à base communautaire

C’est à leur niveau que la question devient beaucoup plus complexe. Comme l’ont souligné Maria Paalman (Maria Paalman Health Consultancy, Pays-Bas) et Olivier Basenya, même si les enquêteurs ne sont pas au courant du diagnostic posé, les personnes interrogées lors des enquêtes communautaires peuvent légitimement se demander d'où ont été tirées des informations les concernant. En plus ces enquêtes ne sont habituellement pas réalisées par des professionnels de santé assermentés. C'est pourquoi la tendance générale est de se limiter, au niveau communautaire, aux prestations qui ne posent pas beaucoup de problèmes éthiques, comme les consultations externes, la vaccination ou les accouchements.

L’avantage d’utiliser des associations locales fait aussi son inconvénient, pour Michel Muvudi et Maria Paalman. En effet si elles sont les mieux placées pour retrouver plus facilement les clients, le problème de la confidentialité se pose avec beaucoup plus d’acuité avec elles, d’autant plus qu’elles sont constituées habituellement de personnes ayant des charges sociales particulières dans ces communautés (pasteur, responsable de groupe, conseiller, enseignant...). La solution trouvée par l’Université de Zambie face à ce dilemme, et rapportée par Maria Paalman, est de confier dans un premier temps à un volontaire issu de la communauté une liste des patients échantillonnés à enquêter avec uniquement leurs noms et adresses (sans aucune information sur le service fourni). Celui-ci tentera alors de les retrouver, de leur expliquer le but de l’étude et requerra leur consentement à y participer. En l’absence d’objection, un rendez-vous est pris et l’enquête proprement dite est réalisée dans un second temps par d’autres enquêteurs issus d’un autre village que celui des enquêtés.

Le Burundi, d’après le témoignage de Olivier Basenya et de Jean-Paul Niyibigira, a clairement choisi d’exclure des enquêtes communautaires les prestations qui posent manifestement problème (infections sexuellement transmissibles, VIH et planning familial). Mais des réflexions seraient en cours, en ce qui concerne le VIH, pour confier les enquêtes à des associations de personnes vivant avec le VIH/SIDA. Malam Issa Inoussa (Cordaid, Soudan du Sud) soutient l’idée car il pourrait déjà exister au sein de ces groupes des activités de soutien à domicile ou de recherche active de perdus de vue. Il pense alors que travailler avec ces structures pourraient faciliter les choses et amoindrir la question  de la confidentialité. Mais Leonard Ntakarutimana, sans apporter une proposition concrète au problème, juge que ces manières de faire (ne pas vérifier les activités sensibles ou les confier à des associations de malades), si elles permettent de contourner un problème, en crée d’autres : d’une part les biais qu’entraîne la non inclusion des problèmes de santé concernés ; et d’autre part la stigmatisation dont pourrait faire l’objet les personnes vivant avec le VIH et les membres de ces associations en cas de conduite d’enquêtes spécifiques.

Nancy Fitch (EGPAF, USA) a rapporté l’expérience du Mozambique, en matière de visite à domicile des personnes vivant avec le VIH, où des agents de santé communautaires bien formés sont sollicités. La confidentialité reste au cœur de leurs activités, ce qui n’empêche pas d’observer (en dehors de toute politique de PBF) qu’au moins 10% des patients donnent de fausses adresses pour préserver leur anonymat et se préserver de la stigmatisation.

Deux pistes ont été proposées pour résoudre le problème en rapport avec la vérification communautaire. La première, émise par Floride Niyuhire (MSH, USA), consiste à renforcer le système de vérification quantitatif et qualitatif au niveau des formations sanitaires afin de le rendre plus sûr et plus efficace, de sorte que l’enquête communautaire puisse être assimilée à une simple enquête de satisfaction. La seconde, évoquée par Nancy Fitch et Bruno Meessen, a trait au recours à des enquêtes téléphoniques, qui permettraient en plus de réduire les questions de stigmatisation et de confidentialité les coûts des enquêtes. Pour ce faire l’accord du patient devrait auparavant être obtenu au moment où il donne un numéro de portable au personnel de la formation sanitaire. L’utilisation du logiciel EpiSurveyor (Magpi) a également été suggérée.    

Les dispositifs juridiques et règlementaires

La question du droit est assez complexe car les textes législatifs sont habituellement intriqués. En effet, en dehors de spécificités nationales, la violation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire peut être punie aux plans pénal, disciplinaire, civil et administratif. Si l’infraction pénale peut frapper tout citoyen, la faute déontologique intéresse un corps de métier donné et toutes deux peuvent ouvrir droit à des sanctions administratives et/ou à une indemnisation pour préjudice moral subi.

A défaut (ou dans l’attente) d’une disposition légale autorisant explicitement les vérificateurs à accéder aux informations médicales, Bruno Meessen propose de s’en remettre à la « jurisprudence » locale car les experts des projets PBF ne sont pas les seuls « a priori non autorisés » à consulter les registres des formations sanitaires dans le cadre de leurs activités. Mais il faudrait si possible requérir au préalable les avis des autorités sanitaires nationales et ceux des comités d’éthique pour la recherche en santé dans les différents pays. Leur implication dès la phase de conception des activités de vérification permettrait, selon Alex Hakuzimana, de résoudre déjà beaucoup de problèmes.

4.      Quels enseignements tirer ?

Le respect du secret professionnel reste au cœur de toute activité d’ordre médical pour des raisons professionnelles, légales et éthiques. Sa violation peut fragiliser le système de santé et avoir des effets contraires aux objectifs du PBF (désaffection des services de soins modernes). Les parties prenantes à la mise en œuvre des politiques de PBF à travers les pays doivent donc porter une attention particulière à la question. C’est surtout au niveau des enquêtes communautaires que les problèmes les plus complexes se posent. Celles-ci sont en effet réalisées par des non professionnels de santé issus des communautés qu’elles enquêtent, faisant que des indicateurs sensibles comme les infections sexuellement transmissibles, le VIH ou la planification familiale sont généralement exclus des champs d’investigation. Les vérificateurs et contre-vérificateurs des ACV et des ONG ne sont pas les seuls à accéder aux registres des patients dans les formations sanitaires. Les agents des mutuelles de santé ou encore les chercheurs et les enquêteurs qu’ils recrutent (pour ne citer qu’eux) y accèdent également ; ce qui nuance quelque peu le problème sans le résoudre dans le fond.

En réalité, la question du droit en rapport avec les activités de vérification et la confidentialité dans le cadre du PBF reste un peu virtuelle en Afrique subsaharienne, particulièrement en zone rurale, du fait du faible niveau d’éducation des populations.

Par ailleurs les Etats n’ont pas toujours la capacité ni les moyens de faire respecter les lois et les règlements en la matière (quand ils existent). Les priorités semblent ailleurs. Mais cela ne doit pas constituer des motifs de négligence de notre côté : c’est justement parce que les patients sont peu à même de se défendre par eux-mêmes, que nous devons redoubler d’effort aujourd’hui pour renforcer notre attention et mettre en œuvre des dispositions claires.

5.      Recommandations générales

A la lumière des enseignements que nous venons de tirer, nous formulons les recommandations générales suivantes qui pourront être analysées et éventuellement adaptées aux différents contextes particuliers :

En ce qui concerne la législation et les règlements

Initier des ateliers de réflexion sur le sujet de la confidentialité des informations médicales dans le cadre du PBF, regroupant des professionnels du droit, le Ministère de la santé, les comités d’éthiques, les associations professionnelles médicales et paramédicale (Ordres des médecins, des pharmaciens, des infirmiers…), etc.

En ce qui concerne les agents vérificateurs ou contre-vérificateurs des agences de contractualisation et des ONG

-          Recruter des professionnels de santé déjà liés à un serment de confidentialité.

-          Inclure une clause de confidentialité dans leurs contrats de prestation de services.

-          Mener régulièrement à leur endroit des activités de sensibilisation sur la question.

En ce qui concerne la vérification communautaire

-          Inclure une clause de confidentialité dans les contrats de prestation de services des organisations et associations devant mener ces vérifications.

-          Mener régulièrement à leur endroit des activités de sensibilisation sur la question.

-          Elaborer distinctement et de façon concertée des protocoles de vérification communautaire distinguant les indicateurs jugés sensibles de ceux posant moins de problèmes éthiques, en évitant de reprendre l’information sur les diagnostics ou qui permettrait de les inférer.

-          Confier la vérification des indicateurs jugés sensibles à des organisations ou associations « spécialisées » comme celles des personnes vivant avec le VIH, compétentes et ayant fait leurs preuves, en veillant à ce que cette vérification entre dans le cadre de leurs activités routinières pour minimiser les risques de stigmatisation.

-          Encourager et organiser, quand c’est possible, l’utilisation des téléphones portables ou de logiciels comme EpiSurveyor (Magpi) pour mener les enquêtes communautaires.

En général, nous devons peut-être mettre en place un groupe de travail sur cette question. Il pourrait continuer à compiler les bonnes pratiques et veiller à leur bon partage entre pays. Qu'en pensez-vous? Intéressé?

Fahdi Dkhimi, Maymouna Ba, Kadi Kadiatou 

Les 24-27 septembre 2012, la Communauté de Pratique Accès Financier aux Soins de Santé organisait, en partenariat avec le Ministère de la Santé du Maroc et le réseau JLN, et avec un financement du Fond Muskoka de la France, une conférence à Marrakech. Dans ce blogpost, trois membres de la CoP reviennent sur l’événement. Ce blog post a été publié comme éditorial dans la revue Global Health Promotion.

Si tout le monde s’accorde aujourd’hui sur le fait que chaque pays doit entamer sa transition vers la couverture en santé universelle (C.S.U) sans délai, la mise en œuvre d’une telle ambition ne va pourtant pas de soi. Un des défis majeurs à relever reste celui de renforcer l’équité dans le financement de la santé, en vue d’améliorer notamment l’accès aux soins des plus pauvres. Pour nombre de pays, particulièrement les pays à faibles revenus, l’accès des plus démunis à des soins de qualité reste un rêve inaccessible. Si la question des ressources reste importante, le problème de la gestion des connaissances est tout aussi crucial. La mise en œuvre de certaines initiatives pèche du fait d’un manque évident de partage des connaissances, qui entraîne la répétition d’erreurs dans plusieurs endroits différents. D’où l’idée de mettre en place des plateformes efficaces de production et de partage des connaissances, appelées les communautés de pratiques. 

La communauté de pratiques « Accès financier aux services de santé » (CdP AFSS) fait partie de ces modalités innovantes mises en œuvre en Afrique. Son objectif est de favoriser les échanges et la coordination entre des acteurs mobilisés autour de la question du financement de la santé et de l’accès aux soins. Cette plateforme vise également à assurer une meilleure prise en compte des connaissances probantes dans le processus de décision politique (Meessen et al., 2011). Elle se matérialise principalement par des interactions virtuelles régulières entre ses 400 membres et propose aussi des forums d’échanges directs à travers l’organisation d’événements rassemblant certains de ses membres autour de thématiques spécifiques. 

En septembre 2012 s’est ainsi déroulé à Marrakech un atelier organisé par la CdP AFSS en collaboration avec le Joint Learning Network (JLN) – Universal Health Coverage de la Fondation Rockefeller, sous le patronage du Ministère de la Santé du Maroc. L’objectif de cette rencontre était de réunir un large panel d’acteurs membres de la CoP ou du réseau JLN pour aborder une question fondamentale en vue d’atteindre la couverture de Santé universelle (C.S.U.): la couverture médicale des indigents. 

Quatre-vingt-dix participants, regroupés en 11 délégations-pays, ont pris part à cette rencontre qui, sur la forme, innove à plusieurs niveaux : bilinguisme (français-anglais), travaux de groupes par pays pairs, organisation souple, contenu constamment adapté aux attentes des participants. L’innovation la plus remarquable a sans doute été l’organisation, grâce à l’aide du ministère de la santé du Maroc, d’une visite de terrain sur trois sites où est mis en place le RAMED, le régime d’assistance médicale pour les citoyens marocains identifiés comme « pauvres » ou « vulnérables ». Cette dimension pratique de l’atelier a nourri de façon significative les échanges et la réflexion sur les défis auxquels font face les pays africains dans la mise en œuvre de stratégies d’assistance médicale. Elle a également permis au pays hôte de compiler des points de vue d’un panel d’experts internationaux sur le RAMED, programme qui, depuis avril 2012, est entré dans une phase cruciale de généralisation à l’ensemble du territoire national.

Au-delà de ces constats positifs, la thématique de l’atelier – comment atteindre les plus pauvres – a joué le rôle de révélateur de l’ampleur de la tâche qui attend la CdP dans un avenir proche si elle veut enclencher une dynamique efficace de partage des connaissances afin d’alimenter les processus de décision politique (Groves, 2012). La principale question en suspens reste celle de sa capacité réelle à décloisonner un secteur de la santé qui fonctionne généralement en silo et qui a du mal à initier des approches multisectorielles. Un indicateur de ce défi : le processus de sélection des participants à cet atelier a débouché sur une surreprésentation des personnels des ministères en charge de la santé alors que les organisations de la société civile et du secteur privé, ainsi que des autres services administratifs impliqués dans les stratégies de protection sociale en santé étaient quasi-absents.

Ce manque d’hétérogénéité a introduit un biais technocratique au cours des réflexions sur la question de l’accès aux soins des indigents. Si les problèmes techniques – dont la résolution est certes nécessaire mais selon nous pas suffisante – ont été amplement débattus (identification des indigents, enregistrement des bénéficiaires, financement de l’intervention, etc…), la présence d’acteurs évoluant dans d’autres sphères que celle de la santé, et plus particulièrement les représentants des indigents eux-mêmes, a manqué au débat pour aborder de front les questions structurelles à la base des inégalités d’accès aux soins et de politiques publiques favorables à l’équité. 

La question de l’accès aux soins des indigents est un enjeu de taille pour les systèmes de santé africains dans leur ambition d’atteindre la C.S.U. Les disparités d’accès et d’utilisation sont en effet le reflet de dynamiques de pouvoir qui perpétuent des inégalités structurelles de distribution de ressources au sein d’une société, et qui génèrent un déterminisme social à l’accès aux soins. Ces processus ont été notamment mis en avant par le travail de la commission sur les déterminants sociaux de la santé, à travers son réseau de connaissances sur l’exclusion sociale (Popay, 2010). Ce déterminisme joue à plein même quand des mécanismes alternatifs de financement des soins sont mis en place – exemption, subvention, gratuité etc… – et explique en partie les résultats mitigés obtenus par ces initiatives (Babajanian & Hagen-Zanker, 2012), voir aussi le projet de recherche Health Inc. Une analyse plus structurelle et une démarche multisectorielle s’impose alors si on veut appréhender l’ensemble de la problématique relative à l’accès aux soins des pauvres et proposer une solution efficace.

Un défi que devra réussir le CdP sera donc de s’ouvrir à d’autres secteurs, à d’autres acteurs au-delà des techniciens et des experts du secteur de la santé. C’est sur cette capacité à « se décloisonner » que la CdP pourra certainement faire la différence et offrir la possibilité à ses membres de sortir des débats encore trop confinés à des questions techniques, qui génèrent souvent des processus politiques erratiques (Mckee, Balabanova, Basu, Ricciardi, & Stuckler, 2012).

Références
Babajanian, B., & Hagen-Zanker, J. (2012). Social protection and social exclusion: an analytical framework to assess the links (No. October 2012) (p. 12). London. Retrieved from http://www.odi.org.uk/publications/6889-social-protection-social-exclusion-design-analytical-framework
Groves, T. (2012). Development of health systems and universal coverage should be evidence based, says WHO. Bmj, 345(nov06 2), e7530–e7530. doi:10.1136/bmj.e7530
Mckee, M., Balabanova, D., Basu, S., Ricciardi, W., & Stuckler, D. (2012). Universal Health Coverage : A Quest for All Countries But under Threat in Some. Value in Health, 1–7. doi:10.1016/j.jval.2012.10.001
Meessen, B., Kouanda, S., Musango, L., Richard, F., Ridde, V., & Soucat, A. (2011). Communities of practice: the missing link for knowledge management on implementation issues in low-income countries? Tropical medicine & international health : TM & IH, 16(8), 1007–14. doi:10.1111/j.1365-3156.2011.02794.x
Popay, J. (2010). Understanding and tackling social exclusion. Journal of Research in Nursing, 15(4), 295–297. doi:10.1177/1744987110370529

Bruno Meessen

Lancée il y a trois ans à Bujumbura, la Communauté de Pratique du Financement Basé sur la Performance (CoP FBP) continue à grandir. Nous avons le plaisir de vous présenter le Dr Fodé Cissé, qui est devenu, il y a 2 semaines, notre 1000° membre. Nous lui souhaitons "bonne arrivée" et... bon démarrage au sein de notre communauté de partage des connaissances. Fodé s'est inscrit depuis Kigali, où il participait à une formation sur le FBP. 

Cher Fodé, nous aimerions connaître un peu le 1000° membre de la CoP FBP. Peux-tu te présenter? (Tu constateras qu'on se tutoie beaucoup dans la CoP!) 

J’ai 39 ans et suis de nationalité guinéenne ; je suis marié et père de 3 enfants. Je suis médecin de formation et spécialisé en gestion des services de santé. A la fin de mes études médicales, j'ai travaillé avec Médecins Sans frontières Belgique de 2000-2002 dans un projet de prise en charge de la Tuberculose et VIH en Guinée avant de rejoindre le Ministère de la Santé Publique en 2004 après mon master en Gestion des Services de santé. J'ai alors été responsable de suivi-évaluation au Programme TB (2004-2007) et Chef de Projet "Fonds Mondial" (2007-2012). A ce poste, j'ai effectué parallèlement plusieurs missions de consultations internationales dans le cadre la conception et mise en place des projets de santé. Actuellement, je suis au Bureau de Stratégies et Développement au Ministère de la Santé en charge des études et planification 

Il se fait que tu t'es inscrit à la CoP depuis Kigali. Dis-nous un peu ce que ton séjour au pays des mille collines t'a appris.

C’était mon second séjour au Rwanda. Chaque fois que je viens ici, je réfléchis au principe de la non-violence et à l’amour du prochain. Le génocide prouve à suffisance que l’homme est prêt à tout pour parvenir à ces fins. Cette tragédie doit inspirer tous les peuples du monde en général et plus particulièrement les africains qui sont à l’apprentissage de la démocratie, apprentissage entraînant parfois une lutte fratricide entre les frères et sœurs d’une même localité ayant longtemps vécu en harmonie. Par ailleurs, concernant le système de santé Rwandais, je l'ai trouvé performant, quand je le compare au nôtre. Le Financement basé sur les Résultats y est opérationnel; j'ai aussi pu constaté qu'il était adapté au contexte rwandais.

Penses-tu que le FBP a un avenir en Guinée? A ton avis, quels sont les problèmes du système de santé que cette stratégie pourrait, en partie au moins, résoudre?

A la question de savoir si le FBP a un avenir en Guinée, sans risque de me tromper, je réponds oui. Le système de santé guinéen, à l’instar de ceux des autres pays de la sous-région, souffre de carences récurrentes rendant difficile l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Parmi ces carences, je pense en particulier à la problématique du financement du secteur, à l’inaccessibilité des  populations à des soins de qualité et à la mauvaise gouvernance. Au regard de ces carences, l’introduction du FBP permettra, sans nul doute, d’apporter un nouveau souffle au système de santé de mon pays car les Stratégies des Soins de santé Primaires telles que mises en œuvre jusqu’à présent ont prouvé leurs limites. J’appelle donc les autorités sanitaires guinéennes à tous les niveaux, y compris les partenaires techniques et financiers, de s’approprier le FBP comme nouvel instrument de résolution des problèmes récurrents auxquels notre système sanitaire est confronté.


Et vous, cher lecteur, êtes-vous déjà membre de la communauté de pratique? Pourquoi ne pas nous rejoindre également, en cliquant ici? Ensemble, nous pouvons rendre nos systèmes de santé plus performants.  

Yamba Kafando

Du 25 au 28 novembre 2013, se tiendra à Ouagadougou (Burkina Faso) un atelier sur les politiques d’exemption pour les services de santé maternelle. Son objectif principal est de faire le bilan de ces politiques à partir des résultats de différentes recherches et des expériences des acteurs-clés.


Depuis plus d’une décennie, de nombreux pays africains mettent en œuvre des politiques nationales d’exemption visant certains services (VIH, paludisme, accouchements, césarienne, etc…) ou certaines catégories spécifiques de la population (enfants de moins de cinq ans, femmes enceintes, personnes âgées, etc…). L’atteinte des OMD mais aussi le souci de réduire les barrières financières à l’accès aux soins des populations sont les objectifs poursuivis par la mise en place de ces politiques nationales.

On peut toutefois avoir un regret : la plupart de ces politiques d’exemption ont été trop rapidement mises en œuvre, directement à l’échelle nationale, sans phase pilote et surtout sans planification d’un volet d’évaluation qui puisse permettre de mesurer leurs effets.



Des connaissances produites, mais trop peu partagées et utilisées 

De tels processus politiques hâtifs et généralisés d’emblée posent des défis méthodologiques à ceux qui veulent les évaluer. Malgré cela, divers programmes de recherche ont été entrepris ; leurs résultats commencent à être disponibles. Plusieurs organisations non gouvernementales (ONG) ont par ailleurs documenté leurs interventions. Enfin, les gestionnaires de ces politiques ainsi que les acteurs opérationnels détiennent aussi des savoirs tacites qu’il convient de mobiliser.

Un fait caractérisant la période pendant laquelle ces politiques de subvention ont été lancées (2000-2010), est qu’aucun mécanisme de partage des connaissances entre pays n’était en place. Cela a plus que probablement contribué au fait que les connaissances scientifiques et opérationnelles déjà disponibles à l’époque aient été peu utilisées pour l’amélioration de ces politiques, conduisant à la reproduction d’erreurs évitables.

Cela a suscité une prise de conscience qu’il fallait créer une plateforme de partage et a, de fil en aiguille, conduit à la mise en place de la Communauté de Pratique Accès Financier aux Services de Santé.

Un atelier avec une orientation plus scientifique 

C’est avec fierté que la Communauté de Pratique AFSS vous annonce la tenue prochaine d’un atelier à Ouagadougou consacré à l’évaluation des politiques de gratuité en santé maternelle. Certains d’entre vous se souviendront certainement de celui qui avait été organisé à Bamako en Novembre 2011. Avec ce second et probablement dernier atelier sur cette thématique, nous pensons pouvoir boucler cet important programme de connaissances. En effet, l’atelier de Ouagadougou aura une nature plus scientifique : il nous permettra de prendre connaissances de différentes études menées sur ces politiques ces trois dernières années, notamment celles qui ont été conduites par différents consortia scientifiques gravitant autour du projet FEMHealth, de l’Université de Montréal et de l’Université de Heidelberg.

Concrètement, l'événement ambitionne de regrouper les experts mettant en œuvre des politiques d'exemption pour les services de santé maternelle ainsi que les équipes scientifiques qui se sont penchées sur ces expériences en Afrique. Le but de la conférence ne sera pas de juger les choix faits par les pays en matière de politiques d’exemption en santé maternelle, mais plutôt d'aider à les rendre plus efficaces et efficientes afin d'améliorer la santé des populations. 
En vue de favoriser le partage d’un plus grand nombre d’expériences sur ces questions, un appel à communications couvrant 10 thématiques a été lancé à l’endroit des chercheurs, des intervenants mais aussi des gestionnaires et des acteurs opérationnels.

Nous vous invitons donc à partager votre expérience en la matière sur ce blog mais aussi à proposer une communication pour la conférence de Ouagadougou. Au nom de l’Institut de Recherches en Sciences de la Santé, nous nous réjouissons déjà de vous accueillir au Burkina Faso.

Un des deux éditoriaux du numéro d’août du Bulletin de l’OMS était consacré au  Financement Basé sur la Performance (FBP). Fretheim et al.  y rapportaient les principaux résultats de leur revue systématique Cochrane publiée quelques mois plus tôt. Les semaines qui suivirent – en dépit d’une torpeur  toute estivale et du départ en vacances de beaucoup d’experts – un débat s’est  tenu (en anglais) sur le forum de discussion en ligne de la communauté de pratique FBP  (CoP). Cette discussion a bénéficié  des contributions de deux auteurs de la revue systématique (Atle Fretheim et Sphie Witter). Cet article résume les principaux points discutés. Il essaie  d’être aussi objectif que possible.  Il est par ailleurs possible d’accéder à l’ensemble des emails (en anglais) sur la page Resources de ce  blog.

Bruno Meessen, 12 septembre 9 2012.


Le débat est lancé

Le 9 août, Emmanuel Ngabire (Ecole de Santé Publique, Kigali), co-facilitateur de la CoP partage l’article sur le groupe de discussion en ligne. La première réponse arrive deux heures plus tard, de Stefaan Van Bastelaere (Coopération Technique Belge, Bruxelles). Il exprime ses craintes sur l’impact possible de l’éditorial, et sa frustration: “Les auteurs réduisent le FBP à une stratégie qui génère de la quantité, selon moi, c’est injuste.”   

Bruno Meessen (Institut de Médecine Tropicale, Anvers), facilitateur principal de la CoP, invite alors les membres du groupe de discussion à lire l’article et à partager leur point de vue.

Longin Gashubije (Ministère de la Santé du Burundi, Bujumbura) s’interroge sur la définition restrictive utilisée par Fretheim et al. dans l’éditorial: “Je pense que le FBP est plus qu’un transfert d’argent; quand il est mis en œuvre correctement, il permet de transformer l’ensemble du système de santé ”. Il explique aussi pourquoi aucune étude aléatoire n’a été faite au Burundi: la simple observation, à travers le système de monitoring, de l’amélioration d’indicateurs quantitatifs et qualitatifs qui n’avait jamais bougé avant l’introduction du FBP s’est avérée suffisante pour persuader les décideurs d’étendre l’expérience pilote à l’échelle du pays. 

Les auteurs de la revue systématique veulent engager un dialogue

Le 10 août, Atle Fretheim (Centre Norvégien de Connaissance sur les Services de Santé, Oslo) rejoint le groupe. Après s’être introduit, il recommande à tous de lire également la revue systématique, pas seulement l’éditorial.  II exprime sa volonté de dialoguer sur comment les expériences FBP pourraient être évaluées d’une façon pratique, réaliste mais robuste.

Bruno Meessen réagit le jour-même. Sa frustration est palpable – l’essentiel de son long mail concerne justement le manque d’intérêt dont ont fait preuve les auteurs de la revue pour un tel dialogue avec les praticiens du FBP. En ce qui concerne la revue systématique, une meilleure connexion avec le terrain et les personnes engagées dans la mise en œuvre auraient évité certains malentendus.

Démarrage d’une discussion sur l’application de la méthodologie des revues systématiques aux réformes des systèmes de santé

Dans le même message, Bruno partage aussi sa vue personnelle, comme chercheur, sur les limites des revues systématiques une fois qu’elles concernent des stratégies de réforme des systèmes de santé. Cependant, il reconnaît que la discussion qui s’annonce sera bénéfique pour renforcer le programme général d’évaluation du FBP.

Le 10 août toujours, Sophie Witter (Université d’Aberdeen), première auteure de la revue systématique répond à Bruno.  “Comme chercheuse travaillant sur les systèmes de santé, je peux tout à fait comprendre tes frustrations avec le processus d’une revue Cochrane . Il a des forces et des faiblesses, comme toute méthode.”  Dans son courrier, elle rappelle à quel niveau les revues systématiques se situent dans le corpus de connaissance. Elle reconnaît que “c’était peut-être trop tôt pour le FBP, mais ces revues sont mises à jour régulièrement, ça ne devrait donc pas être un problème à long terme” et que “le FBP est une intervention particulièrement peu commode pour les revues systématiques, car il a été interprété de façons diverses et mis en œuvre dans des contextes très différents”. Elle ajoute : “ce sont tous des problèmes que nous avons soulignés dans la revue. Dans cette dernière, nous faisons un appel pour plus de recherche sur les effets systémiques et la relation aux différents contextes.” 

Le 11 août, Ir Por (Institut National de Santé Publique, Cambodge) – qui est alors juste en train de finaliser une revue (non-systématique) sur le financement basé sur les résultats appliqué à la santé maternelle et néonatale au nom de la Coopération au Développement Allemande – partage sa surprise “de voir autant de réactions sur l’éditorial mais pas sur la revue Cochrane elle-même quand elle a été publiée”. Por a lu la revue Cochrane, et il la trouve  “bien écrite, respectant des règles transparentes, et équilibrant bien ses résultats et conclusions. Dès lors, si nous voulons contester les résultats, il serait plus correct de contester les méthodes « Cochrane » (surtout pour la recherche en système de santé), mais pas les auteurs.”

Une revue systématique trop encline à inclure suffisamment d’études?

Après une semaine calme, le débat est relancé par Joanne Harnmeijer (ETC Crystal, Pays-Bas) le 17 août. Elle revient sur un point soulevé par Bruno : son analyse que la revue Cochrane est venue trop tôt. La discussion qui suit va alors permettre aux membres de la CoP de mieux comprendre certaines tensions internes à la revue systématique. Pour Joanne, la revue systématique est injuste : les auteurs ont inclus des données, rapports et études qui ne prétendaient pas nécessairement atteindre les standards d’une revue Cochrane pour ensuite à l’étape suivante du processus, correctement évaluer ces études comme atteignant un score faible en termes de rigueur.

Le même jour, Sophie Witter réagit, en fournissant plus d’information sur l’approche prise et comment elle respecte les standards Cochrane. Joanne répond le même jour, réitérant son analyse. Elle rappelle la pertinence de la recommandation d’ Atle d’avoir “un débat sur comment les expériences FBP pourraient être évaluées d’une façon pratique, réaliste, mais robuste” ; ses contributions relèvent de cette préoccupation.

Le mail de Joan déclenche aussi une réponse de Atle. Son commentaire à lui porte surtout sur les critères de sélection. Il rappelle les règles qu’une revue Cochrane doit respecter si elle porte sur une intervention sur le système de santé. Il écrit également : “Nous ne critiquons pas les auteurs des études originales. Ce n’est en tout cas pas notre intention. Que du contraire! Ils ont peut-être produit les meilleures études possibles compte tenu des circonstances. Je voudrais ajouter que nous sommes reconnaissants à de nombreux auteurs des études originales. Plusieurs d’entre eux ont répondu rapidement à nos emails et même envoyé leurs bases de données. Je pense qu’en général, les cherchant effectuant une revue Cochrane rencontrent bien plus de difficultés que nous n’en avons rencontrées quand ils essaient de dialoguer avec les auteurs des études primaires et d’accéder aux données non publiées. Donc, nous les remercions certainement !”

Toujours le même jour, Joanne répond à Atle. Le désaccord n’est pas évacué.

Comment prendre en compte les facteurs contextuels dans l’évaluation des experiences FBP? 

Le 21 août, Eric Bigirimana (AEDES et BREGMANS Consulting, Cameroun) revient sur l’importance du contexte dans la conception et l’efficacité d’un mécanisme FBP. Il illustre cela avec des observations faites par les participants d’une visite d’étude qu’il a organisé dans trois pays de l’Afrique des Grands Lacs. Eric est aussi chercheur. Il estime qu’une approche scientifique alternative – l’évaluation réaliste – prendrait mieux le contexte en compte que des études aléatoires. Dans son long mail, il explique pourquoi.

Sophie, qui est familière avec l’approche de l’évaluation réaliste (elle est actuellement coordinatrice d’un projet de recherche sur les politiques de gratuité en santé maternelle qui en partie, recourt à cette approche) répond: “Je pense que l’approche réaliste est très intéressante et je suis d’accord qu’elle pourrait bien s’appliquer au FBP. Pour la méthode Cochrane, s’il y a assez d’études robustes, alors vous pouvez regarder les patterns contextuels qui émergent. Malheureusement, si vous n’avez que quelques études (comme c’est le cas avec la revue FBP), ceci est exclu. Mais je voudrais juste noter que la méthodologie en elle-même n’est pas incapable de prendre en compte les différences contextuelles”.

Contribution de Robert Soeters: une synthèse, quelques autres critiques et une piste pour aller de l’avant en matière de recherche 

Le 22 août, Robert Soeters (SINA Health, Pays-Bas) envoie sa contribution. Dans son long mail, Robert fournit de l’information sur comment il a été impliqué dans le processus de la revue Cochrane. Son sentiment est que les chercheurs faisant la revue n’ont pas été transparents à la hauteur de son propre engagement à être transparent. Accorder aux chercheurs de terrain l’opportunité de donner un feedback précoce sur la revue aurait été un mécanisme de validation précieux. Robert explique aussi comment le savoir actuel sur le FBP a été développé graduellement sur le temps via une accumulation d’expérience. Il note qu’une large adoption de bonnes pratiques est un autre type de validation, une validation en termes de pertinence. Son évaluation de la revue est que “le résultat est un ensemble biaisé de recommandations et certaines conclusions qui sont communiquées hors de leur contexte.” Il développe ce dernier point en fournissant plus d’information sur plusieurs pays dans lesquels il a travaillé ces dernières années. 

Dans le reste de son message, Robert met en avant plusieurs idées pour une autre approche de la recherche sur le FBP. Il formule plusieurs inquiétudes, qui doivent être prises en compte pour l’agenda futur. Une est de trouver des stratégies de recherche qui ne nuisent pas au processus politique. Par exemple, l’échantillonnage de districts plutôt que de formations sanitaires au sein d’un même district ou encore une mise en œuvre progressive du FBP “par  laquelle un nombre de districts est inclus dans l’intervention et un nombre de districts pas (encore) inclus.”

Pour les revues systématiques, il insiste sur le fait que les interventions étudiées doivent être homogènes.  “ il y a un consensus grandissant dans les pays  à revenu faible ou intermédiaire sur la définition du FBP. Il faut éviter que des études de projets ne correspondant pas à cette définition soient incluses. Cela n’aide en rien d’inclure un projet non FBP et puis d’en tirer des conclusions sur le FBP. Je pense en particulier à une étude sur l’Ouganda (Palmer et al) et la Zambie (Revue Cochrane).” Comme d’autres, il souligne l’importance du contexte. Il conclut en marquant son adhésion à l’objectif commun de travailler sur les méthodes de recherche. “Nous invitons le monde académique à participer de façon constructive sur les réformes sanitaires FBP et par là, améliorer l’agenda scientifique.”

Une lettre de réponse par Atle et un engagement partagé pour un programme de recherche sur le FBP

Le même jour, Atle répond à Robert, point par point (cependant, pour une raison inconnue, le mail n’est jamais parvenu au groupe de discussion). Dans son mail, Atle rappelle aux membres de la CoP certaines règles des revues Cochrane. Il fournit aussi une guidance sur comment les auteurs des études primaires pourraient aider les chercheurs conduisant des revues systématiques (par ex, en fournissant plus d’information sur le contexte). Dans un mail privé, 4 jours plus tard, Robert remercie Atle et Sophie pour leur feedback et conclu : “Nous sommes très heureux qu’une discussion sérieuse sur comment documenter rigoureusement les développements prometteurs du FBP dans de nombreux endroits du monde soit désormais bien lancée. Bien sûr, vous comprendrez que sur une variété de points, je reste en désaccord avec vous, mais au moins un dialogue est entamé – quelque chose que nous accueillons sincèrement. (…) Tout débat ultérieur reste le bienvenu et nous vous remercions également pour la recommandation que plus de recherche soit entreprise – sur ce point, nous sommes pleinement d’accord.”

Le 25 août, un des membres de la CoP informe le groupe de discussion de l’approbation par le parlement burundais d’un don de 14.8 millions de dollars de la Banque Mondiale. Le groupe de discussion en ligne abandonne alors spontanément le débat sur l’étude Cochrane pour discuter la problématique de la pérennité (en français cette fois !).

Manifestement, la discussion sur la meilleure stratégie de recherche pour les interventions FBP continuera. N’hésitez pas à contribuer via la section « commentaire » de ce blog.
 

Du 16 au 20 avril 2012, les Communautés de Pratique “Financement basé sur la Performance” et « Accès Financier » se sont retrouvées à Bujumbura autour de la question « Amélioration de l’accès financier aux soins de santé : quels peuvent êtres les apports du financement basé sur la performance ? ». L’objectif principal était d’aider les pays participant à développer une vision holistique du financement de leur système de santé et analyser pour chacun d’eux les défis d’intégration de leur  politique de gratuité ciblée et/ou d’assurance santé avec un financement basé sur la performance. L’atelier étant en grande partie construit autour de l’expérience du Burundi – premier pays à avoir fusionné sa politique de gratuité sélective (enfants de moins de 5 ans et femmes enceintes) et sa politique de financement basé sur la performance (FBP).

Mr Justin Sossou, Secrétaire Général Adjoint du Ministère de la Santé du Benin a répondu aux questions d’Isidore Sieleunou.

IS : Mr Soussou, quels étaient vos attentes en venant à cet atelier?

JS : Vu la multiplicité des mécanismes de financement du système de santé qui existent au Bénin, il était important d’aller à la rencontre d’autres expériences afin de voir les réglages possibles à faire au niveau interne pour optimiser nos résultats. Donc notre première attente était d’en savoir plus de l’expérience des autres pays, aussi bien ceux qui font déjà le financement basé sur la performance (FBP) ou ceux qui ont d’autres formes de gratuité. A travers les présentations, on a pu voir que les pays n’appliquent pas de la même manière le FBP ou la gratuité. Dans cette diversité d’approche, quel dosage  effectuer pour avoir des résultats les plus coût-efficaces? Il était donc important de partager les expériences respectives avec chaque mode de financement pour améliorer la performance de nos systèmes.

Notre seconde attente portait sur le Burundi, qui a su rendre synergétique la gratuité et le PBF. Nous avons pu observer les insuffisances de ce cas concret et en discuter; nos amis burundais se sont montrés très flexibles vis-à-vis des critiques que les visiteurs ont formulées à l’égard de ce système. Bien sûr, les réserves que nous avons portées à l’endroit de ce système doivent être des leçons pour nous améliorer. Je pense que le partage des expériences à partir de ce cas du Burundi méritait vraiment notre passage dans ce pays.

Au 5ème jour de l’atelier, vos attentes ont été comblées?

Entièrement comblées. D’abord, il y a la démarche méthodologique utilisée au cours de l’atelier : elle a permis de tirer un maximum d’enseignements. Les présentations des pays ont permis de mieux nous imprégner des différents modèles et contextes. La visite du terrain nous a aidé à mieux consolider la compréhension du modèle burundais. Nous avons apprécié le fait que les participants aient été répartis en plusieurs petits groupes; nous ne sommes pas allés dans un seul et même endroit. Nous nous sommes retrouvés après pour partager ce que chacun a perçu comme forces et faiblesses. Dans certains ateliers, on vous conduit dans le même centre de santé et à la fin, on ne tire pas grande chose. A l’avenir, il faudrait renouveler l’approche utilisée ici. Enfin, chaque délégation pays à essayé de construire un modèle d’intégration de financement propre à son pays en tenant compte de leur contexte et à partir des leçons tirées des autres pays. Je dois dire que cet exercice a été très stimulant.

Nous savons que le Bénin est entrain de lancer sa stratégie de FBP. Avant cette stratégie, d’autres stratégies de gratuité ont déjà été mises en place, telle que la gratuité de la césarienne ou plus récemment la gratuité du traitement pour les enfants de moins de 5 ans. Tous ces mécanismes co-existent, la stratégie du FBP arrive. Quelle est votre avis sur l’intégration de tous ces différents mécanismes?

Tous les mécanismes qui existent au Bénin sont ciblés sur une couche sociale ou sur des affections. Malgré cette multiplicité de gratuité et ces investissements, on a constaté que les résultats sont mitigés. Lors de l’identification des causes de ces mauvaises performances, on s’est dit que ce serait bon de lier la rémunération à la performance. Je dois rappeler que le Bénin n’est pas à sa première expérience de gestion axée sur les résultats. Dans une expérience passée, nous avions par exemple essayé de nous attaquer aux effectifs pléthoriques dans certaines zones urbaines. Une des raisons identifiées était le non alignement de la rémunération au lieu où le personnel était posté. La mesure avait consisté à créer des primes pour les zones déshéritées. Les agents ont pris les primes, ont effectivement rejoint leur lieu de travail… mais trois mois après, ils ont désertés leur poste. Il y a eu des insuffisances dans les mécanismes développés par le passé. Aujourd’hui la valeur ajoutée du FBP, que nous avons intégrée dans notre système, est que le mécanisme de rémunération force l’agent à être au pied du malade. Nous attendons également beaucoup en ce qui concerne la capacité du FBP à induire la qualité des soins. En effet, ce n’est pas seulement la présence au pied du malade qui compte, mais c’est également la façon de prendre en charge le malade. Il est prévu qu’un organe indépendant vienne contrôler la qualité des soins et à terme, nous pensons gagner sur la performance globale du système.

Nous avons aussi pensé qu’avec le Régime d’Assurance Maladie Universel (RAMU) qui arrive, il faudra faire converger toutes les formes de gratuité et éviter les saupoudrages dans le financement du système de santé. Ainsi, tous les outils d’évaluation développés dans le cadre du FBP devront être reversés dans le RAMU et c’est ce dernier qui devra assurer le passage à échelle de la stratégie FBP.

Avant ce passage à échelle, y’a-t-il une forme d’intégration entre les mécanismes existant, ou alors les systèmes restent balkanisés, parallèles?

Le FBP appui le concept du RAMU. Il y’a déjà une passerelle entre FBP et RAMU, car le FBP appuie l’opérationnalisation du RAMU. Des passerelles sont aussi prévues avec les autres mécanismes. Par exemple le fond sanitaire des indigents (FSI) reçoit l’appui du FBP. Ce dernier intègre ainsi un indicateur appelé « la qualité de soins accordée à une personne vulnérable ». Le FSI se veut aussi innovant. Nous avons ainsi décidé d’avoir recours à l’identification biométrique des personnes les plus pauvres pour avoir une base de données fiable. Notre expérience antérieure nous a appris que les plus pauvres ne bénéficiaient pas vraiment de nos politiques publiques.

Au-delà du contexte béninois, quel est à votre avis la meilleure voie pour les pays africains de pouvoir assurer la santé de leur population?

En un premier lieu, la question fondamentale est celle du financement. Lorsque nous regardons le financement du système de santé, il faut regarder pour chaque contexte quelle est la meilleure façon d’utiliser les ressources disponibles. C’est dire que chaque pays doit toujours chercher à comprendre quelles sont les services à cibler pour générer des intérêts pour le plus grand bénéfice. Or dans la majorité de nos pays, les investissements ne ciblent pas en général les services de première ligne. Ayons toujours à l’idée le contexte macro-économique : il y a une rareté des ressources. Même si le secteur de santé n’est pas un secteur de profit, il faut néanmoins un équilibre des comptes. D’où l’importance des études et de la prise en compte des avis des techniciens au moment des choix stratégiques et politiques.

Quelles sont les principales leçons que vous ramenez de l’atelier?

La première leçon est qu’il est possible d’améliorer la qualité des soins dans nos formations sanitaires si on lie le résultat à la performance. Par exemple dans le centre de santé que j’ai visité tout était propre, il y’avait des messages d’hygiène partout, l’incinérateur était bien fonctionnel et propre, rien n’était simulé.

Deuxièmement, l’amélioration de la qualité est un accélérateur de l’utilisation de la structure de santé. Aussi longtemps que les populations ont cette assurance qu’en allant dans la formation sanitaire et être bien reçu par un personnel qualifié, il y aura cette affluence. Or lorsqu’on améliore la fréquentation, on augmente le niveau de recettes. En donnant ainsi l’impulsion aux communautés, il se crée une confiance entre les parties prenantes et même si les partenaires venaient éventuellement à se retirer, le niveau de fréquentation pourra permettre la survie de la formation sanitaire.

Enfin, il y’a une exigence sur la qualité de l’information du système de santé. La nécessité d’une vérification et validation des données telle qu’exigée par le PBF garantit une certaine fiabilité des données et est ainsi une source d’amélioration du système d’information dans sa globalité, pouvant ainsi servir d’élément de base pour identifier les variables de choix sur lesquelles agir pour améliorer le système de santé.

Le mot de la fin est pour vous.

Je dois dire que c’est une belle expérience que celle des communautés de pratiques (CoPs). Maintenant ce serait d’œuvrer pour le succès de notre communauté, car nous formons un parterre d’experts et de cadres en mesure de nourrir la critique sur les choix optionnels des stratégies de financement de nos systèmes de santé. N’attendons pas toujours que les solutions viennent d’ailleurs, nous en tant qu’africains, osons dans notre démarche. Nos échanges et partages contribueront à coup sûr à une réflexion certaine pour la construction de modèles viables pour nos systèmes de santé.