Bruno Meessen

Plusieurs observateurs l’annoncent : le système de santé sera un des thèmes important des élections présidentielles françaises, en tout cas pour départager les trois candidats suffisamment rassembleurs pour avoir une chance d’être président le 6 mai au soir : Nicolas Sarkozy, François Hollande et François Bayrou.

Les Français sont en effet de plus en plus inquiets de l’évolution de leur système de santé – cf. par exemple le débat sur les déserts sanitaires ruraux. La sécurité sociale est en déficit, des mesures doivent être prises, les candidats et les électeurs le savent. Un récent article dans Le Monde indique que les candidats sont en plein positionnement stratégique.

La grande prudence affichée par les candidats français sur la problématique de l’accès financier aux soins de santé - comment proposer des solutions sans mécontenter certains groupes d’électeurs (et les médecins en particulier)? - m’a interpelé dans ma pratique d’expert du Nord engagé sur ces mêmes problématiques au Sud. Il est en effet remarquable de voir combien, nous, les économistes de la santé du Nord, sommes souvent ignorants des enjeux relatifs aux rapports de forces  dans les pays du Sud. Attention, ce qui m’interpelle ce ne pas le silence des experts du Nord. Comme expert invité dans un pays qui n’est pas le mien, il me paraît crucial de faire preuve de réserve. Ce que je dénonce c’est notre ignorance. Cette ignorance ne nous dissuade pas pour autant d’être parfois assez péremptoires dans nos prises de position. Pourtant, il est évident que les stratégies d’accès financiers et la couverture universelle en générale vont s’établir dans des environnements politiques riches en rapports de forces et clivages sociétaux. Aujourd’hui, c’est un peu comme si d’un côté il y avait une sphère de discussion des enjeux techniques et de l’autre celle des enjeux politiques. La première sphère serait celle qui est ouverte à tous les experts, la seconde serait celle réservée aux citoyens du pays concerné. Ces deux sphères semblent coexister de façon déconnectée.

Mais comme le montre le débat en France et l’a montré de façon encore plus criante le débat aux Etats-Unis, les options techniques véhiculent aussi des enjeux politiques majeurs : il y aura des gagnants et peut-être des perdants ; peu seront passifs. Certains découvriront ce qu’ils risquent de perdre avec la réforme et adopteront des tactiques de résistance. Dans le meilleur des mondes (le monde naïf des techniciens !), les décideurs seraient à l’écoute de toutes les parties concernées, qui seraient elles-mêmes constructives : au final, la politique intégrerait leurs préoccupations ou ferait en tout cas des arbitrages assumés. La réalité est différente : les parties menacées dans leurs intérêts  peuvent aussi décider de s’allier avec ceux qui sont hostiles à la politique, simplement parce que cette dernière est une proposition de leur adversaire politique. A cet égard, si on croit en la nécessité de plus d’équité en matière de santé aux Etats-Unis, on ne peut qu’être pétrifié en voyant Mitt Romney ‘retourner sa veste’ : après avoir introduit la couverture universelle dans son Etat du Massachusetts et avoir de facto inspiré la réforme d’Obama, il doit dénoncer désormais cette dernière, s'il veut remporter les élections primaires républicaines ! L’exemple des Etats-Unis nous a aussi montré comment ce jeu d’influence des parties prenantes prévaudra tout au long du processus de la formulation politique, parfois au point de défigurer la proposition technique initiale.

Cette réalité politique n’est pas propre aux pays riches, ni même aux démocraties. Il y a quelques années, j’avais eu ainsi beaucoup de plaisir à éditer le travail courageux d’une chercheuse chinoise décrivant les rapports de force affectant une réforme pour améliorer l’accès aux soins des plus pauvres en Chine rurale (en anglais seulement). De tels champs de forces et luttes politiques ont bien sûr également cours dans chaque pays africain.

Pourtant on en sait très peu, en particulier en ce qui concerne l'Afrique Francophone (1). Cette faible connaissance des champs de forces politiques m’inspire des hypothèses d’explication et trois invitations.

Il y a sans doute différentes raisons pour lesquelles les enjeux politiques sont peu abordés aujourd’hui dans la réflexion sur la couverture universelle et l’accès financier aux soins dans les pays africains. Il y a les explications qui ne sont pas spécifiques à l’Afrique : comme économiste de la santé, je sais par exemple que la profession s’est encore très peu intéressée aux enjeux d’économie politique dans le secteur de la santé ; le déficit est quasi universel (les choses ont sans doute commencer à bouger avec le débat créé par l’ « Obamacare », n'hésitez pas à nous informer de contributions intéressantes). Cette négligence n'est pas dans le seul chef des économistes: depuis plusieurs années, les appels se sont multipliés pour plus d'attention aux enjeux politiques des réformes dans la santé; ces appels n'ont pas entraîné un développement massif de ce programme de recherche. Peut-être les bailleurs de fonds pour la recherche et les académiques sont mal à l’aise avec les questions qui divisent? Seraient-ce des sujets tabous? (2)

Derrière ce peu d'attention aux enjeux politiques, il y a peut-être aussi des explications plus spécifiques à l’Afrique ou dans son rapport au monde. Les lecteurs de ce blog ont certainement des pistes d'explications. Personnellement, j'observe que le débat et l’agenda de recherche en Afrique restent en partie déterminés par des acteurs basés au Nord. Une des conséquences de cet état de fait est que ce qui est méconnu par ces acteurs extérieurs risque de rester dans l’ombre.

Ma première invitation s’adresse donc aux scientifiques africains. Ces deux dernières décennies, vous avez mené et participer à beaucoup d’études pour documenter l’inaccessibilité aux soins dans vos pays. Les pistes de solution possibles – mutuelles, gratuité, fond d’indigents… - ont également été documentées grâce à des projets pilote. Plus récemment, les politiques nationales se mettant en place, vous avez pu contribuer à leur évaluation, y compris sur les questions apparemment triviales liées à leur mise en œuvre. Tout cela était pertinent, mais ce n’est pas encore assez. Si vous voulez faire avancer l’agenda de la couverture universelle sur le continent africain, il va falloir élargir le champ d’analyse au-delà des enjeux techniques de l’accès financier aux soins de santé: il faut aborder les questions d'économie politique sous-jacentes aux réformes qui sont menées, comme l'ont fait par exemple Agyepong et Adjei pour le Ghana. Bien sûr, étudier les  contraintes que posent les clivages professionnels, sociaux, géographiques et ethniques sur la couverture universelle ne sera pas facile. Mais ce n’est pas parce qu’un sujet est difficile qu’il faut l’écarter. Sans votre connaissance fine de la réalité locale, ce programme de recherche n’avancera guère. Or il est crucial.

Ma seconde invitation va aux chercheurs du Nord. Ce n’est pas parce que ces questions sont spécifiques aux pays, qu’il faut les négliger. Vous pouvez  aider à mieux baliser cet agenda, en isolant les questions de recherche les plus pertinentes, en développant des méthodologies rigoureuses (impliquons les chercheurs avec une formation de ‘sciences politiques’ !) et en collaborant avec les chercheurs nationaux. Votre plus grande distance par rapport à la réalité observée, le fait que vous avez plus d’opportunités pour comparer les contextes entre eux, seront aussi des atouts pour l’analyse.

Nous sommes d’accord : cette documentation de la réalité politique nationale comme contrainte de la couverture universelle est quelque chose de sensible. Les chercheurs ne peuvent bien sûr pas aller seuls au combat : d’autres doivent œuvrer auprès des gouvernements pour créer un espace de liberté académique suffisant.  Ma troisième 'invitation' s’adresse donc aux 'puissantes' agences de l’aide. Cher OMS, toi qui porte le flambeau de la couverture universelle, tu peux aider à légitimer cet agenda. Chère Banque Mondiale, toi qui a déjà développé un intérêt et des méthodes pour traiter des questions d’économie politique, persévère (mais apprend un peu à impliquer les chercheurs nationaux !).  Cher UNICEF, nous sommes heureux que tu ais récemment identifié l’équité comme priorité aussi pour les enfants, ose aborder aussi les iniquités dont les racines sont avant tout politiques. Chère Banque Africaine du Développement, aide-nous à convaincre les gouvernements africains qu'il faut étudier les dimensions politiques des réformes qu'ils mettent en oeuvre. C’est à vous et à d’autres de créer la brèche dans laquelle les chercheurs pourront se glisser. Mais entendons-nous bien : cet agenda de recherche transnational a besoin de soutien politique et financier, pas d’instrumentalisation!

Nous sommes convaincu que ces efforts communs seront in fine bénéfiques aux populations.

Notes:
(1) La communauté scientifique anglophone a été plus active à cet égard, notamment grâce aux travaux de Lucy Gilson en Afrique du Sud. Valéry Ridde a publié plusieurs papiers intéressants sur la (non-)prise en charge des indigents au Burkina Faso.
(2) Un exemple qui m'est proche: pendant longtemps, les meilleurs économistes belges ont été réticents à s’intéresser aux différences (en termes de préférences politiques et sociétales) qui distinguaient les différentes régions de mon pays. Ca a changé, mais il n'est pas sûr que leur intérêt récent sauvera la Belgique.   

Dans ce blog, Bruno Meessen soutient que conditionner le financement aux résultats est aussi une proposition africaine. Un test-clé pour les projets d’aide basée sur les résultats sera d’ailleurs de savoir comment ils consolideront les initiatives de réforme déjà en cours au niveau de plusieurs pays.

Au cours de ces dernières semaines, nous avons eu l'occasion de lire deux contributions intéressantes sur l'évolution progressive de l'aide internationale vers la logique «de l’argent contre des résultats». Commençons par la plus récente. Sur le blog  Broker Online, Marcus Leroy, un ancien assistant technique pour la coopération belge, critique la domination croissante dans le secteur de l’aide internationale de la logique de conditionner le financement à l’atteinte des résultats.

La réflexion de Leroy est riche et elle se déroule en deux temps : tout d’abord  à un niveau conceptuel et ensuite à un niveau opérationnel. Dans ce texte, je voudrais me concentrer sur quelques points relatifs aux faits (les questions philosophiques et morales qu’il identifie je les réserve peut-être pour un texte ultérieur). Pour rester proche de mon expertise, je m'en tiendrai à discuter la problématique au financement basé sur les résultats dans le seul secteur de la santé.

Tout d'abord, dissipons tout malentendu : je partage l’avis de M. Leroy quant au fait que l’aide conditionnée aux résultats (Performance Based Aid en anglais, et ABP pour ‘aide basée sur la performance’ dans la suite de cet article) n'est pas sans risques. Il en identifie plusieurs d'entre eux, dont certains ont été discutés lors de notre dernière conférence du Réseau « Incentives for Health Provider Performance Network »  au CERDI. Les différentes présentations partagées à Clermont-Ferrand nous ont aidé à mieux comprendre les propositions sur la table: certaines sont bien avancées (par exemple celle de GAVI), d'autres - peut-être les plus radicales -, comme l'aide « Cash on Delivery » (que l’on pourrait traduire en français : « Paiement comptant à la livraison »)  ou TrAid+ sont encore en développement. Toutes ces propositions sont vraiment intéressantes. Cependant, la demi-journée d'échanges a également fait prendre conscience que la PBA ne sera pas la panacée qu’une partie du secteur de l’aide cherche depuis plusieurs décennies.

Face à l'inconnu, il est naturel de ressentir une certaine crainte. Le PBA ne fait pas exception. Ma principale préoccupation personnelle est que les bailleurs qui décideront de conditionner leur assistance financière  aux résultats atteints par le pays récipiendaire optent pour une définition étroite des cibles à atteindre au sein d'un secteur, ce qui pourrait conduire à peu d’effets systématiques bénéfiques pour l’ensemble du secteur ou la société en générale. Pire, un système d'incitation se concentrant sur un seul problème de santé pourrait avoir des effets de distorsion majeure pour l'ensemble du secteur. Je comprends que des experts aux Etats-Unis et en Europe travaillent sur ces questions en ce moment même. Nous avons entendu lors d'une réunion récente d'agences que DFID, l’agence d’aide bilatérale du Royaume-Uni, progressait dans le développement de son instrument d'aide basée sur la performance. Nous leur souhaitons sincèrement beaucoup de succès.

Trois points de critique

Mais j’ai aussi des points de désaccord avec Leroy. Je voudrais en développer trois, sur base de notre expérience dans le secteur de la santé en Afrique.

D'abord, je pense qu'il est important de faire la distinction entre l’aide basée sur la  performance (ABP) et le financement basé sur la performance (FBP, et PBF en anglais). L’ABP porte sur une révision du contrat d’assistance entre un bailleur de fonds et un pays bénéficiaire. Le FBP, lui, s’appuie sur une transformation profonde des arrangements institutionnels structurant les relations des différents acteurs composant le secteur de la santé d’un pays : c’est bien plus que le changement d’un seul contrat.  Certains commentateurs confondent les deux stratégies. C'est une erreur d’interprétation.

J'encourage M. Leroy à lire les articles et rapports présentant les expériences de FBP dans le secteur de la santé. Il notera que toute une communauté d'experts et d'acteurs sont impliqués dans cette démarche, qu’ils sont pleins d’ambition et ont une vue sur le long terme. Nous l'invitons à visiter les secteurs de la santé au Rwanda ou au Burundi. Il pourra observer combien le FBP peut être ‘transformationnel’. Il verra aussi comment le FBP peut amener les bailleurs à harmoniser leurs interventions et peut aider un gouvernement à reprendre la main (si les bailleurs sont prêts à se conformer à la Déclaration de Paris, qui n'est bien sûr pas toujours le cas).

Deuxièmement, il ne faut pas écarter trop vite le programme réformateur de la Nouvelle Gestion Publique (New Public Management) (comme Leroy semble faire). Beaucoup de pays à faible revenu ont besoin de telles réformes de leur secteur public. Comme avec tout programme réformiste, des erreurs ont certainement été faites et seront encore faites. Mais ce n'est pas parce que, disons, le plan d'incitation financière mis en place par Sarkozy pour la police française est controversé que les formations sanitaires en Afrique sub-saharienne ne doivent pas être rémunérées en tenant compte des services (tant en termes de quantité et de qualité) qu’elles fournissent à la société. Il ne va pas de soi que les preuves (ou opinions) récoltées pour d'autres secteurs, en d'autres temps et dans des contextes totalement différents soient pertinentes pour le secteur de la santé en Afrique sub-Saharienne.

Ceci  m'amène directement à mon troisième point, celui que je considère comme le plus important. C'est une grosse erreur de considérer que le souci d’avoir plus de résultats pour les fonds investis est un agenda mené par le Nord et les boucs-émissaires que peuvent êtres les bailleurs de fonds. Pour se faire une opinion, il suffit de lire le point de vue de M. Donald Kaberuka, président de la Banque Africaine de Développement et ancien ministre des Finances du Rwanda, récemment publié dans The Lancet. Certains d'entre vous, ne connaissent peut-être pas M. Kaberuka ; il est sans doute l'un des réformateurs les plus actifs et engagés d’Afrique. Les énormes progrès réalisés au Rwanda au cours de la dernière décennie ne sont pas seulement une histoire de leadership politique au plus haut niveau ; c’est aussi le fait de réformes «techniquement» pertinentes et bien menées. Bien sûr Paul Kagame joue un rôle-clé, mais beaucoup des progrès au Rwanda découlent aussi de l'engagement de toute une génération de techniciens rwandais, dévoués et visionnaires. Certains sont encore dans le pays, d'autres, comme M. Kaberuka, partagent désormais leur expérience et leur vision au niveau régional.

Le papier M. Kaberuka est court et ciblé. Le principal message est simple: grâce à la croissance économique, les pays africains peuvent s'attendre à avoir plus de ressources domestiques dans un avenir proche. Ce dont ils ont aujourd’hui le plus besoin c’est de la redevabilité (accountability). Bien que l'auteur affiche une compréhension large de la notion de redevabilité dans son texte (il inclut notamment la démocratie), il insiste aussi sur ce qu’elle signifie dans une perspective de finances publiques: elle doit se matérialiser dans des mécanismes assurant que l'argent public apporte plus d'avantages aux citoyens. Les antécédents de M. Kaberuka et son article donnent une indication claire des options institutionnelles qu'il a en tête, et le FBP fait partie du 'paquet' de mesures.

Serait-ce juste là la vision d'un ex-ministre des Finances éclairé? Lors d'un atelier sur le FBP organisé par la Banque mondiale à Limbé (Cameroun) il y a trois semaines, j'ai pu à nouveau constater à quel point ce programme réformateur est en fait cher à de nombreux hauts fonctionnaires et techniciens africains (même si l'échantillon était évidemment biaisé). Mon point est le suivant : le programme de redevabilité formulé avec éloquence par M. Kaberuka  bénéficie d’une adhésion large en Afrique et il n’est certainement pas imposé de l'extérieur.

Une double proposition

En conclusion, l’ABP est au haute sur l’agenda des bailleurs de fonds du Nord ; elle le restera probablement dans les années à venir. Certains experts de l'aide expriment leurs préoccupations. Dans son message, M. Leroy soulève à juste titre la question de la marge de manœuvre et de l’autonomie des pays qui seront sous contrat. L’ABP va-t-elle respecter pleinement la souveraineté des pays bénéficiaires (elle entend en tout cas laisser ces derniers choisir les stratégies), ou ne sera-t-elle qu’un autre outil pour les bailleurs pour imposer leurs propres objectifs et préférences? Je suis peut-être naïf, mais je devine que les bailleurs optant pour l’ABP veilleront à mener une négociation équitable et équilibrée avec le pays bénéficiaire. Mais sera-ce suffisant pour évacuer la profonde méfiance que certains intervenants ont développé envers les agences d'aide bilatérale?

J'ai à cet égard deux propositions constructives pour les bailleurs intéressés par l’ABP.

Premièrement, il est essentiel et urgent d'obtenir la perspective des pays bénéficiaires sur l’ABP. Ce serait formidable si cette indispensable consultation était transparente (c'est peut-être le cas dans certains cas, mais je ne suis pas au courant). Pourquoi ne pas organiser quelques ‘rounds’ de discussions structurés avec quelques parlements dans le Sud? Comme nous le rappellent Kaberuka et Leroy, la redevabilité doit être dirigée d'abord vers les citoyens des pays bénéficiaires. J'espère que la performance de l’ABP à cet égard sera supérieure à celle des instruments d’aide existants.

Si un tel processus de consultation des parties prenantes n'est pas possible, une autre option serait de proposer la stratégie de l’ABP tout d’abord au Rwanda. Après le sommet de Busan, nous savons que ce serait un moyen efficace pour mieux connaître la perspective des dirigeants africains sur cet instrument d'aide (au moins nous aurions la perspective d’un dirigeant qui n’a pas peur d’exprimer son point de vue).

A notre petite échelle, nous ferons en sorte que notre blog Financing Health in Africa serve de plateforme pour que les experts africains puissent partager leurs vues et observations sur l’ABP. Nous pensons en effet que les communautés de pratique peuvent jouer un rôle dans cette obligation – qui s’impose également aux bailleurs - à plus de redevabilité.

Ma deuxième proposition est d'identifier correctement ce qui sera un succès dans un contrat d’ABP. Je dirais que le critère principal ne sera pas si l’ABP parvient à enrayer l'épidémie de VIH/SIDA ou à réduire la mortalité maternelle (même si de tels résultats seraient évidemment de vrais exploits qu’on appréciera tous). Le véritable test pour l’aide basée sur la performance sera de savoir si elle parvient à consolider les mécanismes mis en place par le gouvernement du pays récipiendiaire en matière de redevabilité envers ses propres citoyens.  À cet égard, la façon dont l’ABP s’articulera sur les différentes réformes améliorant la redevabilité dans le secteur de la santé (voir la liste  non exhaustive proposée par Donald Kaberuka) sera déterminante.

Bruno Meessen

In this blog, Bruno Meessen argues that the ‘value for money’ agenda is also an African one. A key test for Performance-Based Aid schemes will be the extent to which they consolidate reform initiatives already taken at country level.

Over the last 15 days, we have had the opportunity to read two interesting contributions on the progressive shift of the aid agenda towards ‘results for money’.

Let’s start with the most recent one.  On the Broker Online blog, Marcus Leroy, a former technical assistant for the Belgian Cooperation, criticizes the increasing dominance of the “results for money” agenda (and more specifically performance-based aid) in the aid industry.

Leroy’s review of the ‘value for money’ agenda is rich. He first discusses it at a conceptual level and then at the operational level. In this post, I would like to focus on a few points related to the facts (the philosophical and moral issues he identifies I will leave for another blog…). And obviously, given my background, I will stick to the health sector.

First of all, let me be clear that I agree with Mr Leroy on this important point: performance-based aid (PBA) is not without risks. He identifies several of them, some of which were discussed at our last Incentives for Health Provider Performance Network event in May at CERDI in Clermont-Ferrand, France. Presentations there gave us a better understanding of the proposals on the table: some are well advanced (such as the GAVI one), some - maybe the most radical ones -, such as COD Aid or TrAid+ are still under development. All were really interesting. However, the half-day of exchanges also made us realize that PBA will not be the magic bullet that (part of) the aid sector has been in search of for decades.  

Facing the unknown, it’s only natural to feel some fear. PBA is no exception - many of us have fears about the approach. My main concern is that donors will opt for narrow targets within one sector, resulting in few positive spill-over effects across sectors and the whole local society. Worse, an incentive scheme focusing on just one health problem could have major distortionary effects for the sector overall. I understand that experts in the USA and in Europe are working hard on these issues at this very moment. We heard at a recent aid agency meeting that DfID is making progress in the development of its performance-based aid instrument. We sincerely wish them success.

Three points of criticism

I do not, of course, agree with everything Leroy states in his piece. More specifically, as far the health sector is concerned, I would like to raise three key issues.

First, I think it’s important to make the distinction between performance-based aid and performance-based financing (PBF) at the country level. PBA entails a contract between a donor and a recipient country. PBF, on the other hand, is about institutional arrangements (and involves thus much more than just a contract!) mainly between a central government (for example the Ministry of Health) and health care facilities. Some commentators confound the two strategies. That’s a mistake.

I would encourage Mr Leroy to read up on recent PBF experiences in the health sector. He will notice that a whole community of experts and actors is increasingly involved in this approach, and that PBF typically entails broad institutional changes, with a view to the long term. We invite him to visit the health sector in Rwanda for example, or Burundi, where he will see first hand how transformative PBF can be. He will also see how PBF can put pressure on donors to harmonize their interventions and can increase government ownership (if donors are willing to comply with the Paris Declaration, which is of course not always the case).

Secondly, let’s not discard the New Public Management agenda so easily (as Leroy seems to do). Many low-income countries do need such reforms for their public sector. As with any reformist agenda, mistakes have certainly been made and will be made again. But it is not because, let’s say, the financial incentive scheme set up by Sarkozy for the French police is controversial that  health care facilities in sub-Saharan Africa shouldn’t be remunerated according to the services (both in terms of quantity and quality) they provide to society. Evidence (or opinions) gathered in other sectors, in other times and in totally different settings do not naturally hold in other circumstances.

This brings me straight to my third point of criticism – which I see as most important. It is a huge mistake to see the agenda of ‘results for money’ as being predominantly driven by the North and the “usual donor suspects”. Just read the viewpoint of Donald Kaberuka, President of the African Development Bank and former Minister of Finance of Rwanda, published two weeks ago in The Lancet. Some of you may not know Mr Kaberuka; he is arguably one of the most active and committed reformers in Africa today. The major progress achieved in Rwanda over the last decade is not only a story of political leadership at the highest level, but also one of getting reforms ‘technically’ right. While Paul Kagame has been a key figure, a lot of the progress in Rwanda has come about because of the commitment of a whole generation of dedicated and visionary Rwandan technicians. Some are still in the country; others, like Mr. Kaberuka, are now sharing their experience and vision at the regional level.

As you might expect from somebody in his position, Mr. Kaberuka’s paper is short and focused. The main message is straightforward: thanks to economic growth, African countries can expect to have more and more domestic resources in the near future. What they need most now is accountability. While the author displays a broad understanding of the concept (including democracy) in his paper, he also emphasizes what accountability means from a public finance perspective: public money bringing more benefits to citizens. Mr. Kaberuka’s track record and his paper give a clear indication of the policy he has in mind, and PBF is part of the package.

Is this just the vision of a successful ex-Minister of Finance, one might wonder? At a workshop organized by the World Bank in Limbe (Cameroun) two weeks ago on PBF in the health sector, I took note – again – of how important this agenda of greater accountability is for many senior African officials and technicians (although the sample was of course biased). My point is this - the accountability agenda formulated so eloquently by Mr. Kaberuka and others is not something imposed from outside.

A double proposal

In conclusion, PBA is high on the agenda in the North, and will likely remain so in the coming years. Some Western aid experts are voicing concerns. In his post, Mr. Leroy rightly raises the question of the ‘agency’ of the party under contract. Will PBA fully respect the sovereignty of the recipient country, or will it be yet another tool for donors to impose their own objectives and preferences? I may be naïve, but my guess is that the donors testing out this strategy will aim for a fair and balanced negotiation with the recipient country. But will this be enough to diminish the deep distrust that some stakeholders have developed toward bilateral aid agencies?

I have two constructive proposals for donors working with PBA.

First, it is critical to get recipient countries’ perspective on PBA. It would be great if the consultation was transparent (maybe it is in some places, but I am not aware of it). Why not organize some rounds of structured discussions with a few parliaments in the South? As we are reminded by Kaberuka and Leroy, accountability should be directed first of all towards citizens of the recipient countries. I hope that PBA can perform better than existing aid instruments in this respect.

If such a stakeholder consultation process is not possible, another option would be to suggest the PBA strategy first to Rwanda. After the summit in Busan, we know that this would be a sure way to get the perspective of African leaders on this aid instrument (at least of the most vocal one). 

For our part, we will ensure that the Financing Health in Africa blog serves as a platform for African experts to share their views and observations on PBA; communities of practice can  play a role in this drive for more accountability.

The second proposal is to correctly identify what success looks like under PBA contracts. I would argue that the main test will not be whether PBA manages to curb the HIV/AIDS epidemic or maternal mortality (although these would be great feats of course). The real test for PBA will be whether such schemes consolidate country-owned agendas for accountability or whether they undermine them. In this respect, the way PBA relates to different reforms enhancing accountability in the health sector (see the list proposed by Donald Kaberuka) will be the key.