Jean-Benoît Falisse

It will soon be 27 years that the Bamako Initiative was launched and community participation became a core component of health policy in Africa. Through eight interviews, one personal reflection, and your many comments in French and English, what was once the "magic bullet" of community participation turned out to be a complex topic. The debate is certainly not closed but this blog post series is coming to an end. Here is my own (subjective) conclusion; it brings more questions than answers. 

First of all, the series has put the Bamako Initiative in the continuum of International Health (“global health” we would say today) strategies and policies. The inspiration of the Bamako Initiative seemed a little blurry at first, somewhere between the Chinese barefoot doctors and the 1977 Alma-Ata Conference on Primary Health Care. However, the interview with Walter Kessler shows us how, in the early 1980s, Doctors Without Borders had already set up experimental health committees in Chad and Mali. They would soon inspire the Bamako Initiative. Susan Rifkin and Agostino Paganini explain the relative success of the initiative in its early years, with the involvement of UNICEF in the field and under charismatic and dynamic leadership of the duo formed by Dr. Mahler (WHO) and Mr. Grant (UNICEF). As already foreshadowed by Doctors Without Borders' experience with the health stores in the 1980s, the type of community participation advocated at the Bamako conference came along with the introduction of user fees, which states justified by their inability to pay for everything because of the debt crisis. From its inception, the Bamako Initiative had two faces, which even this series that focused on community participation has not been able to totally disjoint. On the one hand, there is community empowerment and self-management; and on the other hand, there is a more expensive access to care. The question that still arises today, which is answered in the negative by Sophie Witter, is whether it makes sense to continue to link the two?

The Bamako version of community participation -with the health committee as a central mechanism- spread like wildfire in Africa. However, the local context was often neglected, and strategies that worked well in some places worked much less so in others. There is no one size fits all, as illustrated by the contrasting experiences of the DRC where the idea of participation was easily accepted, and neighbouring Uganda where the principle of community health management was going against traditional governance. Once past the initial enthusiasm, community participation initiatives, especially when their support by states or international organisations was discontinued, portended a disengagement of the states vis-à-vis the health of their populations. Community participation cannot be imposed. However, to carry on the idea of "health for all", humanize relationships to health-care services, and develop non-technocratic and holistic approaches to health-care, direct and deep community participation remains a promising track. It is in this spirit that the third recommendation of the recent Dakar Conference proposes to strengthen the capacity of the community to make it a “real partner for the analysis of its health problems, and the planning, implementation and evaluation of health interventions.”

As I write this post, the Bamako Initiative is dead. It has been so for a long time already. Its user fees component is roundly criticized. Its (resource-intensive) community participation component, which has often been hijacked by politicians and was much slower than expected to yield visible impacts, has not been the panacea the global health community once thought it would be. Nevertheless, the idea of ​​giving people a more central place in their health-care system continues to live on. In different parts of the globe, new forms of social accountability and direct involvement of citizens in their own health are taking place. In order to work, these must take greater account of local situations and be of direct interest to the people who are getting involved. The community needs to see an interest in participating. This is basically what the IRC officials, who implemented the Tuungane programme, which generalized a participatory approach to rebuilding communities (and their health services) in Eastern DR Congo, and Dr. Canut of Burundi, who explained how community health workers can become important parts of the health system if they are given incentives, were saying. Community participation cannot be improvised; the example of the ASACO in Mali shows that continued investment and a solid organization are needed to sustain community participation. Once past the naive vision of the community that would ex nihilo organise itself for better health-care, the challenge seems to find ways to encourage and induce participation and maintain it without manipulating it.

In this context, research about community participation still seems in its infancy. More studies are needed and they will probably need to use mixed methods in order to reach conclusions that go beyond the description of cases. It is essential to better understand the link between health facilities and their users. How can we build people's participation? How does it lead (or not) to health improvements? If the process is not linear, how should we report about it? 27 years after the Bamako Initiative, we still know very little about the impact of community participation strategies on health and access to health; especially compared to recent and less recent studies on other major global strategies such as (community-based) health insurance, performance based financing, or fee exemption.

The elephant in the room of this series is the question of power. Community participation is fundamentally about power, which is often disputed among medical staffs, medical authorities, and the population (and within the population itself). Community participation (in health) is not limited to questions that are strictly medical. The Malian adventure, the timing of the set-up of community participation mechanisms in Uganda, or the ASACO system in Mali remind us that participation is political. It is a question of governance. If this were not the case, if the dimension of power was removed from community participation, what we would observe is a pastiche of participation, an empty shell that would quickly lose its appeal. Rather than continuing to avoid the issue of power and call community participation a strictly "technical” question, it is essential to recognize that participation involves the redistribution of power and decisions on the organization and definition of health-care services.

Finally, this series reminds us that there is no magic bullet in international public health. Just like performance-based financing, fee exemption, and all the other ‘grand strategies’ in global health, community participation in itself is not sufficient to achieve health for all. The concept needs to take account of field realities and adapt, and even then, it remains only one element to be combined with other strategies to respond to the many different issues of quality universal health care.

Jean-Benoît Falisse


Dr. Walter Kessler worked for Doctors Without Borders - Belgium (MSF) in the 1980s. Together with Eric Goemaere, he was one of the architects of the of the ‘health stores’ project, an experience that had greatly inspired the Bamako Initiative as the project was based on both cost recovery and community participation. Later on, Walter also worked on the implementation of the Bamako Initiative in Chad. He discusses these two experiences.

Can you start by telling us about the first project in which you were involved in, the “health stores"? What was the idea? In what context did it occur?

In 1984, during an exploratory mission in the sixth region of Mali (Timbuktu) and after several years of drought, MSF discovered a situation that was critical in every respect: socio-economic, sanitary, and food-wise. The decision was then taken to intervene and two things were set up: (1) a supply system of essential medicines for the health system; and (2) feeding centres for malnourished children. The centres were quickly operational and ran rehabilitation and nutrition education programmes. They also integrated other routine activities of the health centres. But it was not enough. Without massive food aid, the situation could only get worse. In a context of persistent drought, the population had exhausted all forms of food reserves, including seeds.

Events then precipitated: the donors came forward and MSF quickly became a major player in the widespread distribution of grains in the form of food-for-work activities. Food was given out in compensation for work that was organised following various community initiatives, such as the repair of water dykes or the rehabilitation of schools and health clinics.

To support food aid and the drug supply system, MSF also implemented a strategy of "health and drought stores". The idea was to create points for the supply of different basic items such as seeds, spare parts for irrigation pumps, or essential medicines for hospitals and clinics. It would then establish a buffer, a capacity of resilience of the supply system. This system had to be sustainable and a cost recovery approach was therefore chosen. "Stores" would sell their products.

What did the health stores bring new?

In fact, there first was a transition from the emergency "health and drought stores" to the "health stores". These structures were supposed to supply dispensaries and hospitals, given that the already existing “people’s pharmacies” could not do that anymore.

Health stores were accompanied by several innovations, at the medical level first:

• The concept of essential drugs was something new. The list of products used was that of MSF. The “people's pharmacy”, which was the traditional supply system, proposed wholesaler packages for some molecules, but shortages were common. Hence the import of stocks of drugs for the 5th and 6th and health region.
• Similarly, trainings on the use of essential drugs (prescription, dosage, etc.) were organized for the medical staffs.
• A system for recording visits was set up and operated at the health facility-level. Indeed, the rationale for the use of drugs should be based on the morbidity encountered.

And what was new in terms of health services management? Did community participation originate in food-for-work activities?

Yes, building on community experiences during the food-for-work emergency phase of 1984, MSF set up the first health committees Mali. In fact, we transformed the food-for-work and nutrition committees into committees around the health centres, each covering a catchment population. The committee was supposed to be involved in the management of the stock of medicines and ensure the proper use of the means available at the health centre-level. It was composed of members of the community.

Community participation was an opportunity created by the extremely precarious situation in which the population was. Food-for-work was addressed to communities and was thought of as compensation against work for the common interest. This approach enabled us to achieve the rapid distribution of a large quantity of food to the final recipients. The flexibility of an organization like MSF has probably improved the efficiency of the system, but at the same time, public structures were partially bypassed. This caused frictions but the inclusion of district chiefs and village health workers in the health committees helped us avoid problems. The involvement of the whole community, including the medical staffs and authorities, in the project allowed everyone to save face.

How did the health store strategy work? How was the idea received by the population?

This system quickly proved efficient in terms of drug supply. The pyramid –one store per region, and then stores at the lower level (the “cercle”) that cater for health centres– was effective, and so was the procurement system that was flexible and required only limited consultation with some suppliers known for their reliability. Through the new system, out of stocks stopped.

On the ground, there was no visible problem with the acceptance of health stores and this especially because of the situation; who would dare to question a program that caters effectively for an entire area in an adverse socio-economic context? Conversely, it is difficult to say whether all the actors really supported the concept. It is likely that the administration of Public Health was divided on the issue: on the one hand because it disavowed the existing system and on the other hand because of the too important place of MSF in the implementation and management.

Obviously, the speed of implementation and the effectiveness of the system aroused the curiosity of other donors and international organizations. Given the situation, the involvement of the population was -among others- opportunistic, but it fit perfectly with the concept of Primary Health Care advocated at the Alma-Ata conference.

Later on, the Bamako Initiative was inspired largely on the "success story" of health stores. Its founders believed that with this strategy, health for all by the year 2000 was at hand. However, we were quickly disillusioned. At the time of the Bamako Initiative, the health stores had not gone through their “sickness of youth” and it was unclear whether the concept as such, partly based on community participation, was actually viable in the medium and long run.

Based on your experience, do you feel that community participation was ‘spontaneous’?

In times of scarcity and famine, when everybody first works for their own survival and the survival of their relatives, community participation could never be spontaneous. Similarly, in a less dire situation but still marked by relative poverty, community participation without an immediate benefit for oneself or one’s family seems illusory.

Community participation had been requested to facilitate the delivery of aid and then organize the management of health activities. I think this participation was neither entirely spontaneous nor completely imposed. It was naturally organized around the revitalization of health facilities. With food-for-work, nutritional rehabilitation, and the supply of drugs, the benefits of participation were immediate and visible.

Let's talk about your experience in Chad. What were the differences with Mali?

MSF had already begun the supply of essential drugs to Chad during the civil war in the 1980s’. Our activities were gradually extended over a large part of the territory until the mid- 90s’ (I left Chad in 1995); there was a very serious shortage of skilled medical staff. Driven by the circumstances, MSF became a major player in the health pyramid, and was completely integrated to it.

The establishment of community participation in the prefecture of Mayo-Kebbi in 1989 took place in the context of a larger project of revitalization of the entire health system that included the rehabilitation and extension of infrastructures, the revitalization of district hospitals, and support in medical supplies and staff training. From the outset, community participation was oriented towards the active participation of the population in the management of health centres. This management was mainly about the revenues generated through curative consultations in order to cover the cost of medicines.

Revenue management was provided by a person designated by the health committee. This system was encouraged and supervised by the head doctor. The remoteness and lack of competence in the field did not allow for other alternative for the management of relatively large amounts of money; direct management by the medical staff was not a credible alternative. Revenue management remained risky because there often was no way to deposit money outside the health facility.

In an interview on this blog, Agostino Paganini declared that the Bamako Initiative died long ago. What is your take on that?

It is impossible for me to know what our projects have become, especially against the background of the tragic circumstances the region is going through. However, it seems that community participation as conceived in this time is fragile and transient. The heavy investment that is needed for community mobilization and voluntary participation to the committees is hard to sustain and inevitably leads to the depletion of the initial enthusiasm. The “bureaucratization” of some positions in the committees, such as treasurer or manager, often announces the beginning of a general decline in community participation.

In situations I have experienced in countries facing socio-economic and / or political stability and security issues, participation is not spontaneous and does not originate in local initiatives. It is rather part of intervention and support strategies, it is genuine good intention but it is not necessarily in phase with the problems of the target population.

Community participation, as long as community mobilization is supported and regular, can be an interesting vantage point to address populations’ need and take action. Yet, the survival of such initiative is directly related to the duration of the projects/interventions.

Jean-Benoît Falisse

Dans le cadre de notre série sur les 25 ans de l'Initiative de Bamako, Jean-Benoît Falisse interviewe le Docteur Canut Nkuzimana, membre de la CoP Financement Basé sur la Performance depuis sa création. Canut a travaillé au Ministère de la Santé du Burundi à la fin des années 1990 avant de rejoindre Cordaid. Il a eu l’occasion de participer à la mise en place des premiers comités de santé (COSA) du Burundi, au développement du financement basé sur la performance (FBP) dans le pays et plus récemment à celui du « FBP communautaire ». Il nous parle de ses expériences.

Jean-Benoît Falisse: Vous avez eu l'occasion de mettre en place des comités de santé dans le sud du Burundi pour le compte de Memisa (futur Cordaid). Comment cela s'est-il passé?

Canut Nkuzimana: En février 2002, quand Memisa me recrute pour piloter son projet de soins de santé primaire à Makamba, la région était encore une zone de guerre. Plus de 40% de la population de la province vivait dans des sites de déplacés intérieurs. Ces sites -des lieux de misère, de maladie et d’abus de toutes sortes- étaient situés autour des centres de santé et des écoles. Certaines de ces institutions avaient d’ailleurs cessé de fonctionner pour n’être plus que des abris pour déplacés de guerre. Dans les centres de santé qui fonctionnaient encore, la gestion était calamiteuse; le staff qualifié avait bien souvent déserté et le personnel gérait le centre comme il l’entendait. Il n’y avait aucun suivi. Mon projet cherchait à relancer les activités dans les centres de santé où la situation le permettait et à mettre en place des postes de soins dans certains sites pour permettre à la population d'avoir un paquet réduit de services: vaccination, planification familiale, services curatifs.

A l’époque, l’OMS et le Ministère de la Santé avaient commencé à promouvoir l'idée d'organiser la population pour qu'elle soit co-gestionnaire des services de santé et le contexte de Makamba nous a fait passer à l’action. La population devait co-gérer l’aide qu’elle recevait. Pour y arriver, des activités de sensibilisation ont été réalisées à l’endroit de l'autorité administrative (pertinence de l'action), de la population (importance de la gestion et de la redevabilité) et du personnel des centres de santé (nécessité de collaborer avec la population). Après ces séances, nous avons organisé, avec l'administration communale et le secteur de santé (district sanitaire: encore secteur de santé dans le temps), une assemblée générale par aire de santé. La population y recevait une explication préalable sur la nature, la mission, la composition et les obligations des COSA avant de l’élire.

Le principe était que chaque colline de l'aire de santé élise elle-même deux personnes (un homme et une femme, de deux flancs différents de la colline) dites intègres, dévouées à leur cause, et qui manifestent la volonté d'être élus pour les représenter au sein du COSA. Une fois les membres élus, ceux-ci mettaient en place un bureau exécutif. Les élections étaient suivies de formations et d’un long processus de suivi. La population était fière de participer à la gestion des centres de santé et cela a été un point de départ pour organiser une participation communautaire effective.

Comment cela a-t-il évolué ?

En 2002, la stratégie de comité de santé est devenue plus évidente et plus facile à mettre en place car (1) la population vivait dans les sites de déplacés et était donc plus facile à réunir, (2) la situation de crise rendait la population particulièrement sensible aux questions de santé et (3) en tant que « bailleur » nous étions plus écoutés par les formations sanitaires et la population. La stratégie communautaire nous permettait aussi de rassembler et de travailler sur la polyvalence et l’intégration des différents agents de santé communautaires qui travaillaient jusque-là en solo, sans financement, et qui n'étaient utilisés que ponctuellement en période d'épidémie. Enfin, en tant que structures de dialogue communautaire, les COSA nous aidaient dans l’identification et le suivi de la prise en charge des personnes vulnérables (indigents) par les centres de santé et les hôpitaux de première référence.

Dès 2006, la gratuité des soins de santé pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans a été mise en place au Burundi. Différentes initiatives de financement basé sur la performance ont également été mises en place à ce moment. Quelle a été la place de la participation communautaire là-dedans?

Sur la gratuité d’abord, le rôle du comité de santé est d'éclairer ces aspects de santé maternelle et infantile et d'informer la population des directives du ministère de santé. C'est le comité de santé qui doit expliquer aux ménages qu'il faut enregistrer les naissances et qu'il faut avoir des documents à présenter au niveau de la structure de santé. Le COSA permet un meilleur suivi, de voir si le système est équitable, si tous sont couverts; il défend les droits du bénéficiaire dans l'aire de santé.

Au niveau du FBP, l’interaction communautaire se fait à trois niveaux. D’abord le COSA est co-gestionnaire et participe à l'élaboration du plan d'action du centre de santé, lequel est l'outil de négociation du contrat. Ensuite, il y a la mise en place d’un système de contractualisation des agents de santé communautaire. Enfin, le système FBP va contracter des associations locales pour participer à l’audit des formations sanitaires (évaluation communautaire).

Aujourd'hui, on parle au Burundi de FBP communautaire, est-ce que vous pouvez nous expliquer ce que c'est?

A l'instar du FBP dit ‘clinique’ qui subventionne les services prestés par les  formations sanitaires, le FBP communautaire subventionne les résultats des agents de santé communautaires organisés. Les activités de ces agents se font sur 3 aspects: la sensibilisation de la population pour l'utilisation des services; la récupération des abandons (vaccination, tuberculose, ARV, etc.) et l'offre de services par les distributions (moustiquaires, méthodes contraceptives, etc.) (voir tableau ci-dessous, taux de change: 1 $ = 1530 FBU).

Est-ce que les limites du bénévolat ne s'appliquent pas aussi pour  les comités de santé ?

Pour les comités de santé aussi, le bénévolat a été en quelque sorte surmonté à travers la mise en œuvre du FBP. Nous avons senti que  si le centre de santé rémunère les prestations des membres du comité de santé, ce comité de santé n'aura plus de valeur représentative pour la population qui l'a élu. Donc, il a été imaginé une formule qui recommande aux structures de santé de contribuer au fonctionnement du comité de santé par un apport de 5% pourcent de ce qu'elles reçoivent en FBP. Le montant qui est donné n’est pas une prime, c’est un apport au fonctionnement. Le COSA peut s’acheter des stylos, du papier, des classeurs pour son fonctionnement. Et s'il faut payer une boisson le jour des réunions, c'est à eux d'apprécier. Les recettes qui sont générées au niveau du centre de santé sont en quelques sortes un apport de la communauté  à son financement et il est donc logique qu’une partie de celles-ci servent au bon fonctionnement de l’appareil de co-gestion communautaire du centre de santé. 

                                                                                                                                                                                                                                                                                    
Est-ce que la participation communautaire dans la santé a un avenir dans la région des Grands Lacs?

Oui, mais ça passe d’abord par la paix. Sans elle, difficile de continuer à travailler avec les communautés dans la durée. Dans le même temps, dans le contexte qui est le nôtre, l’approche communautaire donne une chance de rapprocher les populations, de les unir autour d'une même vision, d'un intérêt commun. A travers le FBP communautaire, il y a même une possibilité d’injecter un peu de fonds et de forme au niveau de la communauté. Une communauté qui est occupée, qui a du travail, qui a un intérêt commun, est beaucoup moins manipulable. La seconde condition est que le système de santé appréhende les besoins et réserve dans sa planification un financement pour ce  niveau. Il faut en effet organiser des formations cadrées pour ces acteurs communautaires.

Jean-Benoît Falisse

We continue our exploration of community participation in Africa, 25 years after the Bamako Initiative. Dr. Canut Nkuzimana is a member the CoP Performance Based Financing since its inception. He worked with the Ministry of Health of Burundi in the late 1990s before joining Cordaid. He had the opportunity to participate in the set-up of the first health committees of Burundi and in the development of performance-based financing (PBF) initiatives in the country. More recently, he has been active in launching a new "community PBF" project. Here I chat with him about his experiences.

You had the opportunity to establish health committees in southern Burundi on behalf of Memisa (future Cordaid). How did that happen?

In February 2002, when Memisa recruited me to pilot its primary care health project in Makamba, the region was still a war zone. More than 40% of the population of the province lived in internally displaced people’s (IDP) sites. These sites where places of poverty, disease and abuse of all kinds; they were located around the health centres and the schools. Some of these facilities had even stopped working in order to shelter those displaced by war. In the health centres that were still functioning, the management was calamitous; qualified staff had often deserted the place and the remaining staff members were running the centre as they liked. There was no follow-up. My project aimed to revive the activities in health centres and to develop nursing stations. The idea was to allow people to have access to a minimal package of services: immunization, family planning, and curative services.

At the time, the WHO and the Ministry of Health had begun to promote the idea of organizing the population to be the co-managers of their health services. The context of Makamba made us act. The population would be the co-manager of the aid it received. To get there, sensitization activities were conducted for the administrative authority (on the relevance of the project), the population (on the importance of management and accountability) and the staff of health centres (on the need to work with the population). After these sessions, we organized a general meeting in each health area, in collaboration with the local and the health sector (soon to renamed health district) authorities. The population received a preliminary explanation about the nature, the mission, the composition and the responsibilities of the health committees before they elected their members.

The idea was that the inhabitants of each “hill” (“colline”: the lowest administrative level in Burundi) of the health area would elect two people (a man and a woman, from two different sides of the hill) on the basis of their integrity, dedication to the cause, and willingness to represent them in the health committee. Once elected, the health committee members would set up an executive office. The elections were followed by training and a long monitoring process. The population was proud to participate in the management of health centres and it was a starting point for organizing effective community participation.

Was it easy to implement? Did it work?

In 2002, the health committee strategy was obvious and easy to implement because: (1) the population was living in IDP sites and was therefore easy to gather, (2) the crisis made the population particularly sensitive to health issues and, (3) as a donor we were influential in the health facilities and population.

The “community strategy” also allowed us to work on the flexibility and integration of various community health workers who had been working in solo and without funding until then and were only used occasionally, during epidemics.

Finally, as structures for community dialogue, the health committees helped us in identifying and monitoring the care of vulnerable people (“indigents”) by health centres and their referral to the hospitals.

In 2006, free health care for pregnant women and children under five was put in place in Burundi. Various funding initiatives based on performance were also introduced at that time. What is the role of community participation in those schemes?

On free health care first; the role of the health committee is to clarify these aspects of maternal and child health and to inform the population of the MoH guidelines. It is the health committee that must explain to the households the need to register births and bring those documents at the health facility. The health committees allow better monitoring to ensure that the system is fair and that everybody is covered. It defends the rights of the beneficiaries in the health area.

Regarding PBF, the interaction with the community is at three levels. First, the health committee is the co-manager of the health facility and participates in its development plan, which is the tool for negotiating the PBF contract. Second, there is the establishment of a system of contracting community health workers. Finally, the PBF system will hire local associations to participate in the audit of the health facilities (community assessment).

There has been a “community PBF” experiment in Burundi; could you tell us what it is?

Like the “clinical” PBF that subsidizes the services provided by health facilities, the community PBF subsidizes the results achieved by community health workers (CHWs). The activities of these agents focus on three dimensions: sensitization for the use of services, the recovery of dropouts (vaccination, tuberculosis, ART, etc.), distributions of nets, contraceptives, etc. (see table below for a list of the subsidised indicators - $1 = BIF1530 ).

Wouldn’t your reflection on the limits of voluntary work equally apply to the health committees?

For health committees, the issue of volunteering was somehow overcome through the implementation of the PBF. We felt that if the health centre pays benefits to the members of its health committee, the health committee may lost its representative dimension (the motivation to be elected would be biased). Therefore, we designed a formula that recommended to health facilities to assist the functioning of the health committee via a contribution of 5% of what they receive through the PBF. The amount that is given is not a premium; it is a contribution to the operation costs. The COSA can buy pens, paper, binders, etc. And whether it wants to pay its member a drink on meeting day, it is up to it. Revenues that are generated at the health centre are in a sense a community input, so it makes sense that some of that money is used for the proper functioning of the co-managing unit of the community health centre.                                                                                                                                                                                              Group of community health workers (Province Makamba) Photo: Korachais     
Does community participation in health have a future in the Great Lakes region?

Yes, but it starts with peace. Without it, it is difficult to continue to work with communities in the long run. At the same time, in our context, the community approach provides an opportunity to bring people together, to unite them around a common vision/interest. Through “Community PBF”, there is even a possibility to inject some funds and organize the community level. A community that is occupied, works, and has a common interest, is much less likely to be manipulated or to return to violence. The second condition is that the health systems understand the importance of the community and plans some funding of this level. It is indeed necessary to organize training for these community actors.

Notre série sur les 25 ans de l'Initiative de Bamako touche progressivement à sa fin. Nous avons invité Sophie Witter (Université d'Aberdeen) à partager quelques réflexions sur l'Initiative de Bamako. Dans les semaines à venir, nous présenterons deux dernières interviews et quelques réflexions pour conclure (SCOOP: nous avons trouvé un des pères inconnus de l'Initiative de Bamako, qui, soit dit en passant, va répondre à certaines des questions soulevées par Sophie Witter).

Comme l'appel lancé à l’occasion de l’anniversaire de la déclaration le dit, l'Initiative de Bamako de 1987 a porté sur deux idées: (1) l'introduction (ou la formalisation) des frais d'utilisation et (2) la participation communautaire dans la gestion des ressources, dont les médicaments essentiels qui sont désormais vendus aux utilisateurs. Même si la facturation des frais d’utilisation aux utilisateurs a peut-être été une réponse nécessaire au moment où les dépenses publiques dans les secteurs sociaux s’effondraient, il y a toujours eu pour moi quelque chose d’un peu particulier à lier ces deux idées (la facturation des services à la population d'un côté et la participation communautaire de l'autre).

Au fil des années et des décennies qui ont suivi, les deux ont semblé se confondre, de telle façon que le paiement des services par la population a été assimilé à leur participation. Si les gens n’étaient pas obligés de payer, ils n’auraient quelque part pas le droit de droit de participer à la gestion des services publics. La réflexion allait un peu dans ce sens. Mais pourquoi? Je dirais que:

1. L'implication dans la gestion est une variable indépendante - si vous voulez que les gens se joigne à des comités, aient de l’influence sur les priorités ou participent à des activités communautaires, allez de l'avant, c’est très bien. Que les gens paient pour des services n'a aucune incidence sur cette question. Lorsque les services sont financés publiquement, les utilisateurs sont toujours des contribuables et des citoyens. Ils ont tout autant le droit d'influer sur la façon dont les services sont fournis.

2. Si vous devez faire payer les services parce que vous n'avez pas suffisamment de fonds, dites-le directement. Reconnaissez que c'est un mal nécessaire, qui sera, espérons-le, temporaire. Ne déguisons pas cela avec les avantages imaginaires de la participation communautaire.

3. Si la participation est une tellement bonne chose, pourquoi est-elle limitée aux zones défavorisées et aux populations pauvres? L'Initiative de Bamako se concentrait sur les districts ruraux, qui étaient ceux en substance ceux qui ne recevaient pas beaucoup de financement public. Ainsi, ceux qui pouvaient le moins se permettre de payer payaient, tandis que les zones urbaines pourraient se tourner vers des hôpitaux mieux financés, dont on ne s'attendait pas à ce qu’ils soient gérés par la population.

4. Nous avons besoin de reconnaître que s'impliquer dans la gestion des ressources et d'autres fonctions a des coûts très réels pour les participants. Ceux que vous voudriez voir les plus représentés sont ceux qui ont le moins de temps à perdre. En particulier, les pauvres et les femmes sont pauvres en temps – ils luttent pour survivre, ils travaillent, ils essayent de trouver du temps pour élever leurs enfants.

5. Enfin, la participation communautaire - qui, si elle est faite avec tact, peut être un outil précieux pour accroitre responsabilité du fournisseur de services - a besoin de fonctionner avec une bonne supervision, une réglementation, et en définissant les bonnes incitations pour les structures de santé et leur personnel. Si le système local de soins de santé publique est basé sur l'argent de la vente de médicaments et de services, car il l'était sous l'Initiative de Bamako, alors aucun comité d'usagers ne sera en mesure de protéger les patients contre les abus.

Alors que nous considérons rétrospectivement l'Initiative de Bamako, réfléchissons sur la pensée confuse qui allait avec, et réjouissons-nous d’entrer dans une ère où il y a un plus grand engagement national et international, pour tendre vers la couverture universelle, avec plus de financement public des services de santé essentiels. Confrontons-nous aux défis cruciaux d’une plus grande responsabilisation des fournisseurs de services et de la participation réelle - et non pas à la sorte de participation qui signifiait que vous deviez payer si vous vouliez que votre enfant survive.

Sophie Witter

Our series related to the 25 years of the Bamako Initiative is slowly approaching its end. We have invited Sophie Witter (University of Aberdeen) to share some reflections on the Bamako Initiative. In the weeks to come, Jean-Benoît will present two last interviews (scoop: we have found one of the unknown fathers of the Bamako Initiative, who by the way, will answer some of the questions raised by Sophie Witter). Jean-Benoît will conclude the series with his own synthesis. 

As the anniversary call says, the Bamako Initiative of 1987 focussed on two ideas: (1) the introduction (or formalization) of user fees and (2) community participation in resource management, including essential drugs which were now sold to users. While charging may have been a necessary response at the time to collapsing public expenditure in the social sectors, there has always been something peculiar to me about the linkage of these two ideas – charging for services, and community participation. 

Over the years and decades which followed, the two seemed to become conflated, such that charging people equated to their participation. If people were not made to pay, they would therefore somehow be denied the right to participate in managing public services, or so the thinking went. But why? I would say that:

1. Management involvement is an independent variable – if you want people to join committees, or influence priorities or join in community activities, go ahead, that is great. Whether they are paying for services has no bearing on that issue. Where services are publically funded, the users are still tax-payers and citizens. They have just as much right to influence the way that services are delivered.

2. If you have to charge for services because you do not have enough funds, say it straight. Recognise that it is a necessary evil, which will hopefully be temporary. Don’t dress it up with some imagined benefits of community participation.

3. If participation is such a good thing, why is it confined to poor areas and poor populations? The Bamako Initiative focussed on rural districts, which essentially were the ones which were not receiving much public funding. So those who could least afford to pay were paying, while urban areas could turn to better funded hospitals, which they were not expected to run.

4. We need also to recognise that getting involved in resource and other management functions has very real costs for the participants. Those who you might most want to be represented have the least time to spare. The poor and especially women are time-poor – struggling to survive, working, trying to finding time to bring up their children.

5. Finally, community participation – which, if done sensitively, can be a valuable tool to increase provider accountability – needs to work alongside proper supervision, regulation, and setting the right incentives for facilities and staff. If the local public health care system is based around making money from selling drugs and charging fees for services, as it was under the Bamako Initiative, then no amount of users’ committees will be able to protect the patients from abuse.

So as we look back on the Bamako Initiative, let’s reflect on some of the muddled thinking that went with it, and be glad that we are moving into an era where there is a greater commitment, nationally and internationally, to move towards universal coverage, with greater public funding of essential health services. Let us also confront the challenges of achieving greater accountability of providers and real participation - not the kind that meant having to pay if you wanted your child to survive.

25 ans après l'Initiative de Bamako, nous continuons notre exploration de la participation communautaire en Afrique. Le Dr. Frederick Golooba-Mutebi est politologue, il est Senior Research Fellow à l'École de l'Environnement et du Développement de l'Université de Manchester et chercheur associé au Programme sur la Politique Energétique de l'Afrique à l'Overseas Development Institute de Londres. Il a publié de nombreux articles sur le système de santé et la gouvernance locale, avec une concentration particulière sur l'Ouganda, le Rwanda, le Sud Soudan et l’Afrique du Sud.

Jean-Benoît Falisse: Vous avez travaillé sur les questions de participation communautaire depuis quelques années maintenant. Qu’est ce qui a déclenché votre intérêt pour ce sujet?

Fred Golooba-Mutebi: Mon intérêt découle de la connaissance que j'avais de la façon dont la société dans laquelle je suis né fonctionne. En ayant grandi dans cette société, je savais à peu près comment les gens ressentaient et pensaient différentes choses. Un aspect clé de la participation est qu'elle suppose que les communautés, où qu'elles se trouvent, on toujours envie de s'affirmer vis-à-vis de leur dirigeants ou de personnes en position de pouvoir et d'autorité. Ma propre société est très hiérarchisée. Les gens traitent généralement leurs leaders avec déférence. Même lorsque l'on ne respecte pas un leader ou que l’on a un problème avec lui, on est plus susceptible d'éviter ce leader que de l’affronter. L'idée de la participation, avec des gens qui demandent des comptes à leurs dirigeants, est donc une proposition difficile. Traditionnellement, les dirigeants locaux ne rendaient pas directement compte à la communauté. Ils rendaient compte à leurs chefs, aux supérieurs de ceux-ci, et finalement au roi. En des temps éloignés (durant la période précoloniale), avant que la région où je suis né ne devienne plus peuplée, les gens pouvaient facilement déménager d'une région à l'autre. Cette possibilité leur permettait de quitter les zones présidées par des dirigeants qu'ils n'aimaient pour aller dans des zones avec des dirigeants qui avaient la réputation d'être bon. Pour un dirigeant, la conséquence d’être rejeté par la population qui avait « voté avec ses pieds » était souvent d’être finalement destitué par le roi. En bref, ma connaissance de ma propre société était en contradiction avec la théorie de la participation populaire. Cela a déclenché chez moi un intérêt pour moi pour étudier dans quelle mesure cette participation restait possible. J'ai trouvé que cela ne l’était pas vraiment. Qu'on le veuille ou non, les traditions et les manières de voir et de faire les choses vivent très longtemps.

La participation communautaire est un principe clé de l'Initiative de Bamako. Aujourd'hui, il semble que l'Initiative de Bamako n'a pas atteint ses objectifs. Quelles en sont les principales raisons d’après vous?

Il y a plusieurs raisons. La première est que la prestation de services en matière de soins de santé échoue en raison de facteurs qui vont bien au-delà de ce à quoi la participation peut répondre ou de ce qu’elle peut rectifier. Je pense par exemple à la disponibilité des médicaments et des ressources humaines dans les zones rurales et à la supervision professionnelle nécessaire à la prestation des soins selon les normes établies. L'idée de vouloir «capturer» pour le secteur public l’argent que les gens dépensaient dans les prestations privées était une bonne chose. Cependant, la faiblesse de l’Initiative de Bamako réside dans l'hypothèse que les gens seraient autant disposés à payer pour des soins dans les établissements publics que dans des établissements privés. L’expérience en Ouganda a montré que ce n'était certainement pas le cas. Pour beaucoup de gens pauvres, payer pour les soins dans les établissements publics en plus de payer des impôts était une contradiction dans les termes. « Pourquoi payer des impôts et ensuite payer pour des services publics? » Les gens savaient que la vocation des propriétaires d'établissements privés était de «faire des affaires» et donc de faire un profit, mais l'idée que les établissements publics fassent de même était en conflit avec la compréhension de beaucoup de gens de ce que les gouvernements sont censés faire, qui est de fournir des services de soins de santé gratuits. Plutôt que de payer pour des services publics de qualité inférieure, les gens préfèrent naturellement une prestation privée de meilleure qualité et plus réactive. La prolifération des établissements privés de toutes sortes rend la possibilité de «sortir» (exit) de l'offre publique assez facile. Sur les marchés de la santé peu réglementés des pays pauvres, les prestataires privés sont plus qu'heureux de fournir à leurs clients les services qu'ils veulent, pas nécessairement ceux dont ils ont besoin. Dans les années 1990, Susan Reynolds Whyte a constaté que, dans les régions rurales en Ouganda, les gens pouvaient se présenter dans les « pharmacies » et demander ce qu'ils voulaient comme médicaments, dans les proportions qu'ils s'étaient fixés, et en cohérence avec le montant d'argent qu'ils avaient. L'Initiative de Bamako est donc en deçà de ses aspirations parce qu'elle était fondée sur des présomptions plausibles mais discutables.

Pourquoi des propositions de participation communautaires telle que l'Initiative de Bamako apparaissent-elles à la fin des années 80 '? Pourraient / devraient elles avoir été conçues différemment?

Ces initiatives sont apparues au moment où il y avait un besoin urgent de changement. L'offre publique de services de santé dans la plupart des pays en développement était catastrophique. Il y avait une nécessité d'une réflexion radicale, de trouver les moyens d'aboutir à une amélioration. Oui, ces stratégies auraient pu être conçues différemment. Le principal problème, pour autant que je le comprenne, était l’approche « one-size-fits-all » (« taille unique »), suivant laquelle des initiatives de développement sont introduites dans tous les pays de la même façon, sans égard à aucune considération contextuelle. Clairement, chaque pays est différent, et tous les pays ne peuvent pas suivre le même chemin, dans les mêmes voies prédéterminées et promues par l'industrie du développement. Chaque pays devrait essayer de faire ce qui convient à son contexte plutôt que de s’aligner sur les soi-disant «bonnes pratiques». Si des pays comme le Rwanda ont eu plus de succès que d'autres dans la réforme de leurs systèmes de santé et de leur économie, c'est parce que, comme la recherche du Programme politique énergétique de l'Afrique à l'Overseas Development Institute l’a découvert, ils ont choisi le « meilleur ajustement » (best fit) plutôt que pour les « meilleures pratiques » (best practices). Ces expériences nous fournissent des arguments pour remettre en cause la tendance au sein de l'industrie du développement à promouvoir des solutions universalistes aux problèmes de développement et de gouvernance.

Vous avez été une voix critique de la participation communautaire et vous venez d'Ouganda - contrairement à un bon nombre d'éminents chercheurs sur la participation de la communauté qui viennent de l'Amérique du Nord / Europe de l'Ouest. Pensez-vous qu'il y a une "doxa" (occidentale) de la participation communautaire? Était-ce surtout une lubie des bailleurs de fonds?

Comme je l'ai dit au début, mon scepticisme quant à la participation découle de ma compréhension de la façon dont la communauté dans laquelle je suis né et ai grandi fonctionne, et comment des choses telles que le leadership y sont comprises. Il n'a jamais été tiré d’une théorisation de ce qui est bon pour les communautés pauvres. Le problème avec l'industrie du développement est qu'elle est dominée par des théoriciens dont la compréhension du monde ou des mondes qu'ils veulent changer ou améliorer est limitée et informée par des visites de courte durée et dans par des interactions superficielles avec les personnes dont ils veulent améliorer l’existence. Il me semble que le problème est vraiment le libéralisme naïf des étrangers bien intentionnés mais mal orientés qui travaillent avec des initiés locaux (des insiders) qui sont trop disposés à jouer le jeu sans se poser de sérieuses questions. À mon avis, les Rwandais sont vraiment dans le bon en refusant d'être traînés/accompagnés de force, en remettant en question et en rejetant ce qu'ils croient ne fonctionnera pas pour eux et en choisissant ce qui fonctionne pour eux.

Pensez-vous qu'il serait judicieux d'envisager d'utiliser des mécanismes de participation communautaire en Amérique du Nord / Europe de l'Ouest?

Je ne le pense pas. Les mécanismes participatifs exigent beaucoup de temps des gens. Vous ne pouvez pas attendre des gens dans une communauté qu’ils organisent toutes ces réunions et prennent toutes les décisions; quel temps leur reste-t-il pour vivre? J'ai vécu en Europe. Je n'ai jamais été assis dans une seule réunion communautaire et si quelqu'un avait exigé moi d'assister à autant de réunions que ce que l’on demande à ma mère dans notre village en Ouganda, je n'aurais jamais eu le temps de le faire. Ma mère assiste à très peu de réunions pour les mêmes raisons.  Dans les quartiers de Londres où j'ai vécu, les services fonctionnaient parce que le Royaume-Uni dispose d'un Etat qui  fonctionne. C'est de cela que l'Afrique et le monde en développement a besoin, et non de la participation communautaire. Cela ne veut pas dire que la participation n'a pas de valeur. Elle peut renforcer un Etat solide dans lequel les gens peuvent se lever et exprimer leur mécontentement quand ils le jugent nécessaire. Cela ne peut marcher que dans un contexte où l'Etat est réactif. Sinon, les gens ne voient pas de raison de s'engager dans une action citoyenne qui ne donne aucun résultat.

Si je comprends bien, la participation communautaire dans les services sociaux en Ouganda a également été très fortement encouragée par l'Etat. Quelle en était la raison? Est-ce que cela n’a pas un peu plus affaibli l'Etat?

En tant que mode de développement, la participation a coïncidé avec la montée en puissance du Mouvement de résistance nationale (NRM). La direction du NRM avait testé l'intérêt des citoyens à participer à la prise de décision pendant la guerre civile quand ils ont organisé les citoyens en conseils locaux afin de leur permettre de prendre en main des choses telles que la sécurité ou le recrutement de soldats dans les zones qu’ils contrôlaient. Ces arrangements ont assez bien fonctionné et le NRM a cherché à les appliquer à la gouvernance d'après-guerre, une fois qu'il a pris le pouvoir. Le fait que ces arrangements offraient une fenêtre d’opportunité pour pénétrer les campagnes, saper les structures traditionnelles d’autorité, et renforcer leur Etat central n’est pas étranger au choix de cette stratégie. En outre, la prise du pouvoir du NRM coïncide avec la période du début de l'après-guerre froide quand la démocratisation et l'accompagnement des phénomènes tels que la décentralisation étaient à l'ordre du jour des donateurs. En ce sens, il y avait une coïncidence d'intérêts entre la direction du NRM et la communauté des donateurs. Deux décennies plus tard, nous savons qu'il y a eu beaucoup de naïveté en supposant que les gens ordinaires voulaient et étaient capables de surveiller leurs dirigeants et de diriger leurs services de base. Je ne pense pas que la participation affaiblit l'Etat, c’est plutôt qu’elle ne fait rien pour renforcer des Etats déjà faibles. Elle a permis à certains gouvernements de se soustraire à leurs responsabilités de faire fonctionner les choses et à mettre la charge sur ses citoyens qui ne possédaient ni l'envie ni la capacité pour le faire.

Dans un article récent, vous affirmez que «la coordination et la supervision verticale et horizontale et la solidité de la mise en place effective de mécanismes de rendre compte» sont les clés de la prestation efficace des services sociaux. Quel est exactement le rôle des communautés là-bas? Quel est l'avenir de la participation communautaire dans la prestation des services sociaux?

Oui, en effet, ce sont les clefs à mon avis. Les communautés devraient avoir des moyens par lesquels elles peuvent mettre la pression sur leurs dirigeants si elles jugent que c’est la chose à faire ce moment. Cela pourrait se produire si, par exemple, elles trouvent que la qualité de la prestation de service est en dessous de leurs attentes. Pour ce faire, des campagnes de sensibilisation doivent être organisées afin de s'assurer que les gens connaissent leurs droits. C'est plus ou moins la situation dans les démocraties occidentales. Les gens ne sont pas obligés - et je dis bien obligés - de participer à la prise de décision à l'échelle où les gens dans les pays pauvres le sont. Toutefois, lorsque les dirigeants prennent des décisions qu'ils jugent inacceptables, ils ont le droit de manifester ou de s'engager dans des formes d'action citoyenne qui leur permettent de transmettre leur message ou messages à ceux à qui ils sont destinés. Cependant, il ne faut pas s'attendre à ce que le changement survienne du jour au lendemain. Le genre de militantisme que nous voyons dans les démocraties avancées s’est enraciné dans de longues périodes de temps.

Il me semble que la participation populaire est rarement considérée comme un acte politique. De votre recherche et d'expérience, diriez-vous que la participation populaire est un acte politique?

Si nous sommes d'accord que la participation est destinée à influencer la prise de décision et dans un même sens l'allocation des ressources, alors il s'agit de faire un choix entre ou parmi des idées concurrentes. C’est donc un acte politique. C'est dans un sens aussi une des raisons pour lesquelles la participation populaire est une proposition difficile dans des contextes où les relations entre les dirigeants et le peuple qu'ils dirigent sont très hiérarchisée et n'entraînent pas de confrontation directe ou de contestation.

Jean-Benoît Falisse

We continue our exploration of community participation in Africa, 25 years after the Bamako Initiative. Dr. Frederick Golooba-Mutebi is a political scientist and Honorary Senior Research Fellow at the School of Environment and Development, University of Manchester and Research Associate of the Africa Power and Politics Programme at the Overseas Development Institute in London. He has widely published on health, local government and other topics, with a concentration on Uganda, Rwanda, South Sudan and South Africa.

Jean-Benoît Falisse: You have been working on issues of community participation for quite a few years now. What sparked off your interest for this topic?

Fred Golooba-Mutebi: My interest stemmed from the knowledge I had of how the society I was born in works. I had grown up in it and knew roughly how people felt and thought about different things. A key aspect of participation is that it presumes that communities, wherever they are found, always want to assert themselves over their leaders or people in positions of power and authority. My own society is very hierarchical in orientation. People generally treat leaders with deference. And even if one does not respect a leader or has an issue against him or her, they are more likely to avoid than confront them. The idea of participation with people holding their leaders to account is therefore a difficult proposition. Traditionally local leaders did not account directly to the community. They accounted to their superiors, the senior chiefs, and ultimately to the king. In distant (pre-colonial) times, before the region I was born in became more populated, people could easily move house from one area to another one. The possibility of shifting enabled them to vacate areas presided over by leaders they did not like to those with leaders who had a reputation for being good. The consequences for a leader whose people “voted with their feet” included being deposed by the king. In short, my knowledge of my own society conflicted with the theory of popular participation. That triggered an interest in me to go and investigate the extent to which it was feasible. I found that it really is not. Like it or not, traditions and ways of seeing or doing things live very long.

Community participation was a key principle of the Bamako Initiative. Today is seems the Bamako Initiative hasn't quite reached its objectives. What do you think are the main reasons?

There are several reasons. One is that service delivery in health care fails because of factors that go way beyond what participation can address or rectify such as the availability of medicines and human resources in rural areas and the professional supervision necessary for delivering care according to established standards. The idea of wanting to ‘capture’ for the public sector money people were spending on private provision was a good one. However, its weakness lay in assuming that people would be as willing to pay for care in government facilities as they were in private ones. Experience in Uganda has shown that it certainly wasn’t the case. For many poor people, paying for care in government facilities alongside paying taxes was a contradiction in terms. “Why pay taxes and then pay for services as well?’ People knew that owners of private facilities were ‘doing business’ and therefore had to make a profit but the idea that government facilities should do the same clashed with many people’s understanding of what governments are supposed to do, which is provide free health care services. Rather than pay for inferior public services, people naturally preferred the higher-quality and more responsive private provision. The proliferation of private facilities of all sorts made the ‘exit’ from public provision fairly easy. Private providers in the highly unregulated health markets of poor countries are more than happy to provide their clients with the services they want, not necessarily those they need. In the 1990s, Susan Reynolds Whyte found that people in rural Uganda could turn up at drug shops and ask for whatever medicines they wanted in proportions they themselves had determined, in line with the amount of money they had. The Bamako Initiative therefore fell short of its aspirations because it was founded on plausible but questionable presumptions.

Why did community participation propositions such as the Bamako Initiative appear in the late 80s’? Could/should they have been designed differently?

The initiatives appeared at the time they did because there was a desperate need for change. Public provision of health services in much of the developing world was abysmal. There was need for radical thinking, to devise ways of bringing about improvement. Yes, they could have been designed differently. The key problem, as far as I can figure it out, was the one-size-fits-all approach, whereby development initiatives are introduced in every country in exactly the same way, without regard to contextual considerations. Clearly countries are different and cannot possibly follow the same path in the pre-determined ways the development industry promotes. There is something to be said for each country trying to do what fits its context rather than going for so-called ‘best practice’. If countries such as Rwanda have been more successful than others in reforming their health systems in ways that have proved to work for them, it is because, as research by the Africa Power and Politics Programme at the Overseas Development Institute discovered, they went for “good fit” rather than ‘best practice’ solutions. They provide us with the grounds for questioning the tendency within the development industry to promote universalist solutions to problems of development or governance.

You have been a critical voice of community participation and incidentally you come from Uganda - unlike quite a few prominent researchers on community participation who come from North America/Western Europe. Do you think there is a (Western) "doxa" of community participation? Was it mostly a donor fad?

As I indicated at the beginning, my skepticism about participation stemmed from my understanding of how the community I was born in and grew up in functioned, and how things such as leadership were understood. It never derived from theorizing about what is good for poor communities. The trouble with the development industry is that it is dominated by theorists whose understanding of the world or worlds they want to change or improved is limited and informed by short visits and to a large extent superficial interactions with the people whose lives they want to improve. It seems to me as if the problem really is the naïve liberalism of well meaning but misguided outsiders working with insiders who are too willing to play along without asking some hard questions. In my opinion the Rwandans get a lot right by refusing to be dragged along, by questioning and rejecting things they believe will not work for them and going for what works.

Do you think it would make sense to consider using similar mechanisms of community participation in North America/Western Europe?

I don’t think so. For one thing, participatory mechanisms demand lots of people’s time. You cannot expect people in a community to hold all these meetings and make all the decisions; what time would they have left for ‘living’? I have lived in Europe. I never sat in a single community meeting and if anyone had required me to attend as many meetings as my mother in the village in Uganda is required, I would never have had the time to do so. My mother attends very few meetings and misses most for the same reasons. Things in the areas of London where I lived, worked the way they did because the UK has a functioning state. That is what we need in Africa and the developing world, not participation. This is not to say that participation has no value; it does. It can complement a strong, functioning state when people could rise up and express dissatisfaction whenever they may judge it necessary. And in that case, it can only be sustained in a context where the state is responsive. Otherwise people will see no reason to engage in citizen action that produces no results.

If I understand correctly, community participation in social services in Uganda was also quite heavily promoted by the state. What do you think is
the reason? Wasn't it in a sense weakening the state a bit more?

As a fashion in development, participation coincided with the rise to power of the National Resistance Movement (NRM). The NRM leadership had tested the benefits of citizens participating in decision making during the civil war when they organized citizens into local councils in order to enable them to take charge of things such as security and also to vet recruits into the rebel army. The arrangements worked well enough for the Movement to want to apply them to post-war governance once they seized power, not least because they offered a window of opportunity for the state to penetrate the entire countryside, undermine traditional authority structures and entrench itself. Further, the NRM’s rise to power coincided with the early post-cold-war period when democratization and accompanying phenomena such as decentralization were top on the agenda of the donor community. In this sense there was a coincidence of interests between the NRM leadership and the donor community. Two decades down the road, we know that there was a great deal of naivety in assuming that ordinary people actively wanted and were capable of watching over their leaders and questioning as well as directing their activities. I do not think participation weakened the state. Rather, it did nothing to strength states that were already weak. It allowed governments to shirk their responsibility for making things work and to load it onto citizens who possessed neither the inclination nor the capacity for doing so.

In a recent article, you argue that "vertical and horizontal co-ordination, inspection and supervision, and the strength of accountability enforcement mechanisms" are the keys for efficient social services delivery. What is exactly the role of communities there? What is the future of community participation in social services delivery?

Yes, indeed, those are the keys in my opinion. Communities ought to be accorded avenues through which they can pressurize their leaders if they judge that to be the thing to do at any one moment. This could happen if, say, they find the quality of service provision is below their expectations. For this to happen, educational campaigns should be mounted to ensure they know it is their right to do so. This is more or less the situation in Western democracies. People are not required – and I mean required – to participate in decision making on the scale those in poor countries are. However, when leaders make decisions they find objectionable, they have the right to demonstrate or engage in forms of citizen action that put their message or messages across to whoever they are intended for. Even then, we should not expect this change to happen overnight. The kind of activism we see in advanced democracies took root over long periods of time.

It seems to me that popular participation is rarely considered as a political act. From your research and experience, would you say that popular participation is a political act?

Well, if we agree that participation is intended to influence decision making and in a sense even resource allocation, then it is about making a choice between or among competing ideas. It is therefore a political act. That in a sense is also a reason why it is a difficult proposition in contexts where relations between leaders and the people they lead are highly hierarchical and don’t entail direct confrontation or contestation.

La deuxième partie de notre entretien avec le Dr Agostino Paganini nous amène à traiter de l'évolution de l'Initiative de Bamako dans le temps et de sa dimension politique. Après son travail en tant que directeur de l'Initiative de Bamako de l'UNICEF à New-York, le Dr Paganini a continué à travailler avec l'UNICEF en tant que chef d'équipe pour la santé dans les situations d'urgence et en tant que directeur pays en Somalie. Il a également travaillé comme consultant senior pour la Banque Mondiale et conseille le directeur de CUAMM (Médecins avec l'Afrique). (Vous pouvez accéder à la première partie de l'interview ici)

Avec le recul, certaines personnes disent que le programme de l'Initiative de Bamako a rarement été correctement mis en œuvre. Dans un post sur ce blog et dans un article, Valery Ridde dit même que nous devrions peut-être abolir l'Initiative de Bamako. Comment voyez-vous la mise en œuvre des principes de Bamako jusqu'à maintenant?

Je pense que cette initiative est morte il y a longtemps. Je pense que certains de ces principes sont toujours incroyablement valables et que certains des problèmes auxquels elle tentait de répondre existent toujours. Le problème de la responsabilité publique et de la participation des populations dans la gestion de leur système de santé aurait dû être mieux pris en compte avec plus de démocratie, mais il est toujours laissé sans intérêt dans de nombreux pays africains. Le problème des dépenses « out-of-pocket » sans aucune règle est également toujours extrêmement valable. On peut appeler cela l'Initiative de Bamako ou on peut l’appeler comme on veut, cela n'a pas vraiment d'importance: quelques-uns des problèmes auxquels l'Initiative de Bamako tentait de répondre sont toujours là et certaines des expériences et des principes (dont certains ont été appliqués et certains ont été mal appliqués) sont toujours d'actualité. Mais l'initiative, non, je ne pense pas qu'il existe chose comme l’initiative de Bamako en vie pour le moment. Tout du moins, je n'ai rien vu.

Seriez-vous d'accord avec Susan Rifkin, qui déclare que l'Initiative de Bamako a élargi les horizons de la participation de la communauté? Est-ce que l’utilisation du terme redevabilité communautaire au lieu de participation change quelque chose ?

Soyons clairs, la redevabilité communautaire cela veut dire la redevabilité envers la communauté. La différence avec cette notion c’est que les communautés deviennent propriétaires (« shareholders »). Avant ils payaient sous la table, maintenant ils paient et ils peuvent demander "qu'avez-vous fait de l'argent?", "pourquoi n'avez-vous pas fait ceci ou cela?". C'est la différence entre un processus participatif vague et une représentation et une participation dans la gestion de l'unité de santé. Et c'est quelque chose sur lequel nous devons encore travailler. Les gens n'ont pas voix au chapitre (« voice ») et aucune porte de sortie (« exit ») dans les pays à faible revenu, sauf bien sûr d’aller dans le secteur privé, mais ce n'est pas une option pour les pauvres.

Dans sa récente interview sur ce blog, Sassy Molyneux insiste sur le fait qu'il faut « examiner attentivement la rémunération et les autres formes d'incitations pour les représentants de la communauté, les défis de l'asymétrie entre le personnel de santé et les représentants de la communauté en matière de ressources et de pouvoir, et l'importance de bâtir des relations de confiance ». Pour moi, cela ressemble un peu à considérer la « politique locale » de santé. Il m'a toujours semblé que peu d'attention était portée à la dimension politique dans l’Initiative de Bamako. Nous sommes pourtant dans une sorte de processus politique, non?

Oui, c’est politique. Et ne pas comprendre que c'est politique est la plus grosse erreur que vous pourriez faire. Je pense que dans la communauté de la santé publique, nous sommes parfois très naïfs. Nous pensons à la supervision et à la formation comme les clefs de tout, mais la santé c’est politique. C'est pourquoi les États-Unis ont leur système de santé, et c'est pourquoi les Scandinaves ont un système de santé différent. La science est la science, mais la façon dont la science est disponible ainsi que la qualité et l'équité de l'accès aux soins sont des questions politiques. Nous devons accepter que le chemin pour obtenir des soins de santé de haute qualité et équitables est difficile et que nous ne sommes pas encore là. Il y a encore une énorme asymétrie entre le personnel de santé et la population, et c'est un signe que la démocratie n'est pas encore là. Nous devons commencer à partir de ce problème. Ce que j'ai vu avec l'Initiative de Bamako est une question profondément politique, et non strictement technique. Mais bien sûr, les gens utilisent des choses et des déclarations de différentes manières et ils ont utilisé cette initiative en fonction de leurs propres intérêts et points de vue.

Vingt-cinq ans ont passé. Vous avez une grande expérience des soins de santé primaires dans les pays à faible revenu. Quelles seront les clés pour les soins de santé primaires au cours des 25 prochaines années?

Ce que je vois venir est plus de privatisation et plus d'urbanisation. Les gens semblent trouver dans les zones urbaines et même dans les bidonvilles des opportunités qu'ils n'ont pas dans leurs zones rurales. Certains pays sont de plus en plus avancés dans l'établissement de l'assurance-maladie –ce qui est une excellente chose, je pense. A la fin de mon travail sur l'Initiative de Bamako, nous étions focalisés sur deux choses (il y avait deux équipes). L'une était le monitoring communautaire, car l’information c’est le pouvoir. L'autre était l'assurance locale. L'assurance maladie est un enjeu majeur, mais elle est difficile à établir. Dans de nombreux cas les programmes commencent à l'échelon national, et pourtant, en Europe ce sont des mécanismes de solidarité locaux qui ont été les assurances initiales.

Nous devons travailler sur la responsabilité/redevabilité publique et l’équité. Ce sont les deux domaines clés. Allons-nous dans cette direction? Je ne suis pas sûr. Je pense que dans certains pays, nous le sommes, mais dans la majorité des autres pays, le secteur privé est de plus en plus important car les gens ont plus de ressources et le secteur public reste sous-financé. Qui plus est, ce secteur public est très inefficace à moins qu'il y ait une forme de redevabilité envers le public. C'est le bilan mitigé que j'ai. D'un côté, il y a des pays qui progressent bien ; prenez par exemple l'expérience du Rwanda avec les mutuelles de santé et la nouvelle politique de rémunération du personnel. Mais de l'autre côté, il y a beaucoup d'autres pays, qui, je pense, ne vont pas dans le même sens.

Est-ce qu’il y a une question que je ne vous ai pas posée et que vous auriez souhaité que je vous pose ? Ou bien une conclusion que vous souhaiteriez faire?

Pas vraiment, pour moi c'était une expérience fascinante. J'ai réalisé que c'était aussi un débat passionnant. Certaines de ces questions sont, comme je l'ai dit, très politiques et certaines sont extrêmement pertinentes aujourd'hui. Nous devons aborder la relation entre le patient, le client et le fournisseur de services. Le débat actuel sur le financement basé sur la performance, qui lie financement non aux médicaments, mais aux résultats, est également très intéressant. Bien sûr, cela ne résoudra pas tous les problèmes. Je pense que nous devrions être en mesure de voir quelles ont été les bonnes expériences dans le passé et aller de l'avant, en ajoutant de nouvelles expériences. La responsabilité publique de base et le rôle des populations sont extrêmement importants, la bonne gouvernance des centres de santé est très importante, mais le financement basé sur les résultats est également très prometteur si nous le combinons avec d'autres choses que nous avons apprises. Nous ne devons pas passer de mode en la mode, mais de prendre en compte le passé, comprendre ce que nous avons appris et le développer.

The second part of our interview with Dr. Agostino Paganini brings us to the evolution of the Bamako Initiative over time and its political feature. Agostino Paganini has an extensive experience of primary health care and emergency health care in Africa, an area in which he has been active for over forty years now.  He was the manager of the Bamako Initiative (BI) Support Unit at the UNICEF HQ. The unit worked closely with African countries that had shown interest in the principles of the BI. In the 1990s’ and 2000s’, he continued to work with UNICEF as a Team Leader for Health in Emergencies and as a country director in Somalia. He has also done senior consultancy work with the World Bank and advises the director of CUAMM (Doctors With Africa).

In retrospect, some people say the Bamako agenda has rarely been properly implemented. In a post on this blog and in an article, Valery Ridde says we me be better abolishing the Bamako Initiative (it is of course a provocation). How do you view the implementation of the Bamako principles until now?

Absolutely. I think this initiative died a long time ago. I think some of the principles are still incredibly valid and some of the problems it was trying to address also still exist. The problem of public accountability and people participation in the management of their health system should be have been better addressed with more democracy but still, it is left unattended in many African countries. The problem of out-of-pocket expenditures with no rules is also still extremely valid. We can call it Bamako Initiative or we can call it the way we want, it does not really matter: some of the problems which the Bamako was trying to address are still there and some of the experiences and principles (some have been applied and some have been badly applied) are still very relevant. But as an initiative, no, I do not think there is such thing as a Bamako Initiative alive at the moment. At least I have not seen anything. 

Would you agree with Susan Rifkin who says that the Bamako Initiative has widened the horizons of community participation? Do you see the current shift from community participation to community accountability as another widening?

Let's be clear, community accountability is accountability towards the community. The difference now is that communities become shareholders. Before they were paying under the table, now they pay and they can ask, what have you done with the money, why have you not done this or that? This is the difference between a vague participatory process and being represented and part of the management of the health unit. And this is something we still need to work on. People have no voice and no exit in low-income countries, except to go to the private sector, but this is not for the poor.

In her recent interview on this blog, Sassy Molyneux insists that we must “carefully consider remuneration and other forms of incentives for community representatives, the challenges of asymmetries between health staff and community representatives in resources and power, and the importance of building trustful relationships”. To me, this sounds a bit like considering the local politics of health. It always struck me how little attention seems to be paid to politics in the BI. We are in a sort of political process, right?

It is political. And not understanding that it is political is the biggest mistake you could do. I think that within the public health community we are sometimes very naïve. We think about supervision and training as the keys to everything but health is political. This is why the US has its health system and this is why Scandinavians have a different health system. Science is science but how science is available as well as the quality of and equity in access to care are political issues. We have to accept it is a though road to get to high quality equitable health care and we are not there yet. There still is a huge asymmetry between the health staff and the people and it is a sign that democracy is not there yet. We need to start from this problem. What I have seen with the Bamako Initiative is a deeply political, not a strictly technical, issue. But of course, people use things and declarations in different ways and they have used this initiative according to their own interests and point of view.

Twenty five years have passed. You have an extensive experience of primary health care in low income countries. According to you, what will be the keys for primary health care in the next 25 years?

What I see coming is more privatisation and more urbanisation. People seem to find in urban areas and even in slums opportunities they do not have in their rural areas. Some countries are growing and establishing health insurance which is an excellent thing I think. At the end of my time working on the Bamako Initiative, we were working on two things (there were two teams). One was community-based monitoring, because data are power. The other was local insurance. Health insurance is a key issue but it is difficult to establish. In many case they start at the national level; yet, in Europe local solidarity mechanisms were the initial insurances.

We need to work on public accountability and equity. These are the two key areas. Are we going in this direction? I am not sure. I think in some countries we are, but in a majority of other countries the private sector is growing as people have more resources and the public sector remains under-financed. What is more, this public sector is very inefficient unless there is public accountability. This is the mixed picture I have. On one side, they are countries progressing, doing very going things. Take for instance the experience of Rwanda with community-based health insurance (French: mutuelles de santé) and new staff remuneration policy. But on the other side, there are many others I think are not going in the same direction.

Any questions I have not asked and you would have liked me to ask or any conclusion you would like to make?

Not really, for me, as I said, it was a fascinating experience. I realised it was also a fascinating debate. Some of the issues are, as I said, very political and some are extremely relevant now. We have to address the relation between the patient, the client and the provider. The current debate of performance-based financing, which is linking financing not to the drugs but to the results, is also extremely interesting. Of course, it will not solve all the problems. I think we should be able to see what the good experiences were in the past and move on, adding on new experiences and new things. Basic public accountability and the role of people is extremely important, good governance of health facilities is very important but result-based financing of health facilities is also very promising if we combine it with other things we have learned. We should not move from fashion to fashion but take the past into account, understand what we have learned and build on it.