All Categories

Le plan de management, un rite ou un outil indispensable dans le Financement Basé sur la Performance ?

4/24/2017

Michel Muvudi

Un outil standard dans un programme de financement basé sur la performance (FBP) est le plan de management (ou business plan). Mes visites sur le terrain m'ont amené à m'interroger sur l'efficacité de cet outil. Fin janvier, j'ai lancé une consultation sur le forum en ligne de la CoP FBP et celui du hub RDC. Vous avez été nombreux à rendre un avis et partager une expérience. Dans ce billet de blog, je reviens avec une synthèse de notre discussion.

Originellement, le plan de management a été conçu comme un instrument pour une meilleure gestion des formations sanitaires. Il doit permettre aux équipes d’améliorer l’utilisation et la qualité des services en se basant sur une utilisation rationnelle et efficiente des ressources financières, humaines et matérielles quelles que soient leurs sources. Il permet une analyse des goulots d’étranglement de l’offre et de la demande des services partant des informations récoltées à travers d’autres outils comme la grille qualité, l’outil d’indice, les missions de coaching et le processus de vérification de la quantité.

Malheureusement, cet outil en lui-même ne peut pas faire une transformation magique des structures de santé, il reste actionné par l’humain. Si cet acteur essentiel qu’est l’humain ne fait pas attention, l’outil devient inefficace, un document de simple routine pour faire plaisir à l’administration et aux gestionnaires des projets qui le réclament pour meubler leur classeurs. Comment éviter que le plan de management ne devienne une pièce et une procédure de plus à la bureaucratie sanitaire, quelque chose qui embête le gestionnaire de la formation sanitaire plutôt que l’aider ? Comment éviter que le FBP reproduise les lourdeurs qu’il a lui-même dénoncé ailleurs? Voilà un peu le contenu de la discussion que j’ai lancée sur deux forums (celui de la CoP FBP et celui du HUB RDC), il y a quelques semaines. Une quarantaine d’experts ont donné leur avis sur cet outil en montrant des réalités contextuelles très variées. La synthèse de ces riches réflexions s’articule en 6 points: l’outil lui-même, son élaboration, son cycle, sa mise en œuvre, son suivi et son évaluation, son coaching. Cette structure résume et met en lumière les grandes idées qui sont apparues dans les différents commentaires.

1 - L’outil lui-même

Les premières expériences en FBP ont permis de développer l’outil du plan de management. Celui-ci a ensuite été copié/utilisé dans plusieurs pays. Peut-être n’avons-nous pas toujours bien apprécié si l’outil était transférable tel quel dans des projets de taille parfois très différente, dans des contextes très diversifiés. L’outil rassemble des statistiques, de l’information sur les ressources disponibles et sollicite une analyse des problèmes par domaine et la mise en avant de solutions. L’outil est long (une quinzaine de pages au moins). Les intervenants à notre discussion considèrent que le document est en fait trop long et trop lourd et qu'il mérite d’être revu. Il est aussi coûteux : dans des contextes difficiles, avoir autant de copies pour la structure, l’Agence de Contrôle & Vérification, l’équipe de district etc. devient difficile. Dans la mesure où l’on veut que cet outil soit efficace, il doit être le plus simple et concis possible. D’autant plus que le plan de management ne vient pas remplacer le plan annuel de la structure. L’outil doit être contextualisés et adapté aux réalités de chaque pays et de chaque région pour ne pas perdre sa crédibilité. Trop de couper/coller a eu lieu.

2 - Son élaboration

Son élaboration par la formation sanitaire ne doit pas être laborieuse : l’équipe doit pouvoir décliner en quelques lignes ce qu’ils vont faire au niveau de la formation sanitaire pour résoudre leurs problèmes. Cette qualité est cruciale car elle affecte directement sa mise en œuvre. À titre d’exemple, dans certaines situations, on pense que les agences de contractualisation et de vérification se substituent aux formations sanitaires pour élaborer ces plans de management (au nom du coaching). Les structures sont juste invitées à prendre connaissance de « leur » plan de management et à le signer ! L’élaboration devient tellement lourde que, dans un contexte de personnel insuffisant, le plan de management est élaboré par le seul responsable de la structure sans impliquer ni son équipe ni la communauté. Parfois, pour gagner du temps, les prestataires font du copier-coller avec le plan passé afin de répondre à l’exigence du temps et des délais. Il en sort alors des plans de management très théoriques qui ne seront en réalité pas utilisés par les prestataires. On constate que ce temps d’élaboration et de validation devient tellement long que finalement, à sa finition, il ne reste plus suffisamment de temps pour le mettre en œuvre. Les experts ayant participé aux discussions pensent que la lourdeur de l’outil ralentit le processus d’élaboration. Selon eux, il n’est pas nécessaire de mettre toutes les informations dans le plan de management qui doit être vu comme un référentiel de gestion de la structure pratique. Dès lors, certains experts proposent un document de maximum 5 pages. Il est très important d’insister sur une élaboration participative de toutes les équipes et surtout de laisser les prestataires faire cette planification en leur accordant suffisamment de temps pour leurs autres activités. Certes, au début les plans de management seront de mauvaise qualité, mais, il faut le laisser s’améliorer progressivement – c’est aussi une démarche d’apprentissage pour l’équipe. Méfiance donc : si au début d’un projet avec FBP, les plans de management sont très beaux, cela peut indiquer qu’il n’a pas été préparé par l’équipe du centre de santé. Les vérificateurs des ACV ou les équipes cadre des districts (ECD) ont fait le boulot eux-mêmes!

Le temps d’élaboration du plan de management doit être court, et sa validation doit se faire sur des points clés et ciblés (ambition de la quantité, ambition de la qualité, budgets) afin de réserver suffisamment de temps à la mise en œuvre. L’élaboration du plan de management doit exploiter les données récentes concernant la quantité et la qualité des soins pour planifier les prochains objectifs. Or, dans de nombreux cas, ces données ne sont pas au rendez-vous car les ACV ou les ECD tardent à les fournir et, par conséquent le plan se base sur des données périmées, voire sur une absence de données. Cette situation renforce l’illusion des plans de management. Il est important que la performance des ECD et des ACV soit évaluée en tenant compte de ces évaluations; celles-ci doivent permettre aux structures de disposer de données probantes en temps réel pour pouvoir planifier sur le réel.

3 - Son cycle

C’était en fait ma question de départ sur les forums : à quelle fréquence le plan devrait-il être produit ? Tous les 3, 4 ou 6 mois ? Sur cette question, toutes les possibilités ont été envisagées. De nos discussions, il émerge qu’un certain nombre d’éléments importants sont à prendre en compte. Un principe de base : quelle que soit la durée du cycle, il est important d’assurer le suivi et le financement du plan de management. A nouveau, trop souvent la pratique diverge la théorie : les plans sont élaborés mais très peu suivis. Qu’il s’agisse de 3, 4 ou 6 mois, il faut tout simplement fixer les cycles de suivi afin de s’assurer de l’efficacité de l’ensemble du processus. On peut faire un plan de 3 mois et faire le suivi chaque mois, faire un plan de 4 mois, faire le suivi tous les 2 mois ou un plan de 6 mois, faire le suivi tous les 3 mois… Là aussi, le contexte, les capacités techniques et logistiques des équipes de district et des ACV, la taille du projet devront déterminer le cycle de suivi, quelle que soit la durée du plan. Dans tous les cas de figure le cycle se voit souvent amputé dans une large proportion lorsque l’on prend le temps que cela exige pour l’élaboration, la validation, le paiement etc. Par exemple, sur un cycle de 3 mois, jusqu’à la moitié du temps est consacrée à la planification, ne laissant que l’autre moitié à la mise en œuvre. Cette situation est à la base de la reconduction des plans et l’on va ainsi de report en report. Ainsi, en fixant le cycle d’élaboration d’un plan de management, il est important d’établir une ligne de temps et surtout de fixer un cycle qui laisse aux prestataires le temps de réaliser la mise en œuvre avant le prochain plan.)

4 - Sa mise en œuvre

Nous sommes tous conscients que la mise en œuvre du plan de management pose des sérieux problèmes dans nos contextes actuels. Plusieurs experts partagent cette conviction. Le plan de management est devenu très théorique et le vrai management des structures de santé ne repose pas sur ce document. Lourd, réalisé en retard et, dans certains cas, fait par les ACV ou les ECD, le plan de management tourne en rond et se répète comme un rite ! Personnellement, je constate comme d’autres experts, que cette mise en œuvre patine, principalement à cause des retards de paiement de subsides qui sapent le FBP dans plusieurs pays. Même si le plan de management peut être alimenté par d’autres sources financements, les subventions apportées constituent souvent l’essentiel. Un retard de paiement a donc forcément un impact négatif sur la production. Sans paiement régulier, la mise en œuvre d’un plan se résume généralement à des activités sommaires. Il faut assurer que les ressources arrivent avant la mise en œuvre et non après celle-ci, de sorte que le plan de management reflète des changements pratiques et permettre une vraie transformation. Trois éléments supportent la mise en œuvre: le temps qui lui est consacré, l’arrivée prompte des subventions dans la structure et l’appropriation du plan par les acteurs eux-mêmes — appropriation qui sera largement influencée par sa simplicité. Sur ce point, il est fortement déconseillé de voir le plan de management uniquement comme un outil de gestion des subsides : il doit inclure d’autres ressources comme les recettes du recouvrement des coûts, les autres subventions, les salaires versés par le gouvernement. Il doit être multi-source et devenir un document d’alignement.

5 - Son suivi et son évaluation

Quel que soit le cycle du plan de management, le suivi reste indispensable pour s’assurer que les actions prévues sont effectivement menées. Il ne faite pas confondre le cycle de planification et le suivi du plan de management. Même si celui-ci est de 6 mois, il est tout à faire possible d’effectuer un suivi et un recadrage mensuels. Dans cette optique, il faut éviter de soumettre les prestataires à des cycles théoriques de planification. Quoi qu’il en soit, le bon sens doit primer et, dans la mesure du possible, les acteurs doivent disposer d’un maximum de temps à consacrer à la mise en œuvre et au suivi. Il faut également prévoir du temps pour le suivi car, dans la majorité des cas, on note que le temps consacré au suivi du plan de management est insuffisant. Pire encore : dans certaines structures le plan de management est inexistant. Les missions de coaching, les rencontres mensuelles doivent être des fenêtres d’opportunité.

6 - Le coaching

Le coaching des structures de santé est indispensable pour que le plan de management réussisse. Malheureusement, comme rapporté plus haut, au nom du coaching, certains se substituent au rôle des formations sanitaires. De plus, le coaching n’est bien souvent pas structuré: tantôt pris en charge par des vérificateurs (qui, bien souvent, n’ont pas le temps de bien faire) tantôt par les ECD… et, entre les deux, une mauvaise communication. Il est important de bien identifier les points de coaching dans le plan de management et non en dehors. On ne peut pas coacher toutes les structures de la même manière ni et sur les mêmes thématiques. Les missions de coaching non nécessaires et mal préparées coûtent cher au FBP. Il faut donc une bonne analyse qui permettra de cibler les points à améliorer. Plus loin, le lien entre le coaching des vérificateurs et les ECD doit être bien clarifié en terme de domaines et, surtout, de responsabilités respectives. Dans tout les cas, le contexte doit bien définir les responsabilités et les moyens de mesurer l’efficacité de ce coaching.

Le plan de management est une belle idée. Cela marche par endroit, mais certainement pas partout. Voici nos principales recommandations: il doit être adapté au contexte de chaque pays, de chaque région etc. Il doit être très simple et peu volumineux afin de faciliter son élaboration dans le temps. L’élaboration d’un plan doit prendre un minimum de temps afin de pouvoir en consacrer suffisamment à la mise en œuvre. Car celle-ci a besoin de ressources — essentiellement les subsides, dont le paiement doit par conséquent être régulier et prompt. Un plan de management doit être suivi par le propriétaire en premier lieu et les autres acteurs ensuite, être un outil au service de la structure de santé et non des ACV qui, avec les ECD doivent unir leurs forces pour apporter un coaching ciblé afin de solutionner les problèmes que la structure met en exergue.

17 Commentaires

Le passage à échelle de votre système de Financement Basé sur le Résultats: une progression en 4 phases

4/18/2017

3 Commentaires

Bruno Meessen

Dans un blog précédent, j'ai proposé de comprendre l'extension et l'intégration d'un système de financement basé sur les résultats (FBR) comme une progression sur cinq dimensions. Dans ce deuxième post, je vous présente la deuxième leçon principale de notre programme de recherche multi-pays: cette progression, souvent, se déroule en quatre étapes.

Personnellement, une des choses que j’ai le plus appréciées dans notre recherche multi-pays était l'opportunité d'utiliser nos propres connaissances expérientielles pour l'élaboration et la mise en œuvre de la recherche (c’est un des avantages de la recherche interventionnelle). C’était une option intéressante, lorsque vous avez dans l'équipe de recherche, des experts comme Maryam Bigdeli, Eric Bigirimana, Por Ir, Joël-Arthur Kiendrébéogo ou Isidore Sieleunou (entre autres), qui ont eu une expérience pratique en matière de financement basé sur les résultats.

Ce que je savais de ma propre implication politique dans le FBR au cours des 15 dernières années dans des pays comme le Cambodge, le Rwanda ou le Burundi, c'est que la mise à l'échelle est un processus en plusieurs étapes. Lors de l'atelier de lancement, j'ai présenté à l'équipe de recherche une vue en quatre grandes étapes; Nous avons convenu que c'était l'une des choses à étudier avec le projet.

Alors, qu'avons-nous appris sur le processus de mise à l'échelle et d'intégration d’un FBR grâce à notre recherche dans 11 pays?

Quatre grandes étapes

Grâce à l'excellent travail des équipes de pays, nous avons maintenant une bonne compréhension de la façon dont les pays progressent avec leurs programmes FBR. À partir de notre échantillon de dix rapports de pays, nous voyons émerger des moments-clés qui permettent à un FBR de grandir comme politique publique dans un pays. Tout d'abord, passons en revue ces quatre grandes phases.

La phase de génération fait référence au passage d'une idée initiale «on va faire du FBR» à l'établissement d'un ou plusieurs projets pilotes démontrant la faisabilité de l'idée. Le point final ou la mesure du succès de cette phase est une « preuve de concept », qui signifie un progrès significatif sur la dimension de la connaissance («cela fonctionne dans notre contexte et nous avons appris à le faire»). Si nous prenons le Cambodge comme exemple, il s'agit d'un statut qui a été atteint en 2001 pour le New Deal (un «proto-PBF») et en 2002 pour les fonds d'équité. Si nous prenons le Rwanda, nous pouvons probablement dire que PBF a atteint ce statut en 2003. Tous les programmes documentés dans notre recherche multi-pays ont traversé cette première phase pilote. Il est important de noter que quelques-uns se sont bloqués à ce stade et n'ont pas réussi à passer à l'autre. C'est par exemple le cas du Tchad.

La phase d'adoption fait référence à la transition d'un statut de projet pilote à un statut de programme. Par «programme», on entend une structure organisationnelle centralisée dotée et mandatée par les autorités nationales pour élargir les avantages d'une stratégie spécifique à une population importante. Pour qu'un programme FBR fonctionne, un ensemble unifié, cohérent et identifiable d'arrangements institutionnels doit être mis en place. Cela inclut, entre autres, les contrats, les guidelines et les outils de gestion pour administrer le programme FBR. Si nous nous référons à mon blog précédent sur les cinq dimensions, cette phase de «déploiement» équivaut à des progrès significatifs sur les deux dimensions de la couverture de population et la couverture de services. Cette progression est possible grâce à des progrès significatifs sur la dimension de la connaissance (la connaissance augmente à la fois en termes de nombre d'experts formés au niveau national et dans la profondeur de leur expertise).

À la fin de cette phase, il existe généralement un organisme central, une agence ou un groupe de travail, qui gère un seul FBR national (c’est un cap particulièrement important s'il y avait plusieurs projets pilotes à harmoniser). Toutefois, on constate qu’à ce stade, cette unité nationale FBR fonctionne encore comme une entité parallèle, souvent avec des ressources ne provenant pas du budget national.

Au moment de notre étude, 8 des 11 pays étudiés avaient atteint cette phase d’adoption. C'est une phase lourde, surtout du point de vue opérationnel. Cela est encore plus vrai dans de grands pays comme le Cameroun et la Tanzanie.

La phase d'institutionnalisation se réfère au passage du FBR d'un statut de programme à celui de politique nationale. Ce passage se marque notamment par l’investissement de ressources nationales et l'engagement politique du ministère des Finances. Désormais, le FBR fait partie intégrante de la politique de financement de la santé du pays; il est inscrit dans les documents stratégiques nationaux et les décrets, avec un objectif déclaré de couvrir l'ensemble du pays. Cette phase se caractérise par des progrès significatifs sur la dimension de «intégration dans le système de santé», qui conduiront à l'apparition de nouvelles connaissances pour traiter les problèmes potentiellement complexes associés (comment s'adapter aux procédures de finances publiques, comment contribuer à l'amélioration permanente de la qualité des soins…).

À la fin de cette phase, le FBR est une partie centrale des mécanismes de paiement des formations sanitaires dans tout le pays et contribue de manière cohérente aux principaux objectifs du Ministère de la santé, tels que celui de la Couverture Sanitaire Universelle.

Cette phase 3 est pleine de complexité. Le défi n'est plus tellement opérationnel: il s'agit surtout d'assurer une intégration harmonieuse du système FBR dans le système national. Vous ne pouvez plus faire du "couper-coller" d'un pays à l’autre. Quelques pays ont bien géré cette phase: le Burundi et le Rwanda sont certainement les meilleurs exemples. Le cas de l’Arménie est intéressant. Le Cambodge a pris plus de temps, mais a bien progressé également.

Notre dernière phase ou celle de l'expansion fait référence à la transition du FBR d'un mécanisme de paiement des formations sanitaires à un principe clé structurant la conception et la mise en œuvre des politiques publiques en général, y compris au-delà du secteur de la santé. Dans le secteur de la santé, il inspire d'autres réformes, stimule d'autres processus de transformation (par exemple, l'achat stratégique, l’accréditation). En dehors du secteur de la santé, les principes du FBR, y compris le paiement sur base des résultats et l'autonomie des prestataires, sont considérés comme pertinents pour d'autres services publics. Une telle réflexion ‘latérale’ a été rendue possible dans le pays grâce à l'expansion des connaissances au niveau national et la confiance et expérience acquises suite à l'intégration dans le système de santé. Cette phase marque la progression sur notre cinquième dimension : celle de la «diffusion intersectorielle».

Très peu de pays ont déjà cette phase. Le Rwanda est l'un d'entre eux. Le Burundi s’en approchait, mais la crise politique des deux dernières années a malheureusement affecté la dynamique de diffusion.

Signification de ces quatre phases

Rappelons que, comme tout cadre d’analyse, cette vue en quatre phases est une représentation simplifiée de la réalité. Ce cadre est là pour attirer notre attention sur quelques problèmes clés liés à la dynamique d'un processus de mise à l'échelle. C'est aussi une représentation simplifiée de ces dynamiques. En réalité, les étapes ne seront pas toujours aussi distinctes; Il existe une continuité et des chevauchements possibles. On peut identifier plusieurs applications de cette perspective en quatre étapes.

Cette vue en quatre étapes a une certaine puissance analytique. Zubin Shroff et moi avons utilisé cette grille pour organiser notre analyse des facteurs facilitateurs et des bloquants l'extension et l'intégration. Il ressort de notre analyse que ces facteurs facilitateurs et bloquants sont spécifiques à chaque phase. La principale raison derrière cela est que la mise à l'échelle et l'intégration d'un dispositif FBR consiste à persuader un ensemble mouvant de parties prenantes. Vous ne passerez pas de la phase 1 à la phase 2 sans convaincre le Ministère de la Santé, un ou deux bailleurs aux poches profondes; vous ne passerez pas de la phase 2 à la phase 3 sans persuader les programmes nationaux et le Ministère des Finances; vous ne passerez de la phase 3 à la phase 4 sans que la plus haute autorité nationale développe un leadership fort en faveur d'un programme de réforme sociétal.

Pour obtenir l’adhésion de ces différents acteurs de la chaîne, différentes stratégies devront être adoptées. En fait, même l'identité de l'acteur qui défend le programme FBR va devoir changer au fur et à mesure: par exemple, notre étude montre que, bien que les experts internationaux soient souvent essentiels pour réussir la phase 1, à partir de la phase 2, le leadership technique devrait être assumé par cadres supérieurs du Ministère de la Santé. Pour un résumé de notre liste de facteurs habilitants et bloquants, je vous invite à lire notre note d'orientation.

Et qu'en est-il du pouvoir prescriptif? Est-il nécessaire - pour faire progresser le FBR – de suivre fidèlement cette progression en quatre phases? Personnellement, je ne vois pas cette grille de quatre phases comme une «loi universelle» - il y a probablement des pays qui fusionnent les phases 1 et 2 ou les phases 2 et 3. Toutefois, on peut se demander pourquoi tant de pays suivent la même trajectoire. Il y a probablement plusieurs raisons à cela. Permettez-moi d'en mettre une en avant.

De nombreux chercheurs ont montré que l’introduction d’une politique est un processus complexe, qui se développe rarement de manière linéaire. C'est très vrai. Mais il est important de ne pas oublier qu’une politique est une action intentionnelle: il faut s'attendre à ce que « l'entrepreneur politique » et tout autre acteur principal agissent de manière stratégique. Aborder les défis un par un, «convertir» les parties prenantes progressivement, peut faciliter le succès. La connaissance est également une ressource-clé pour les acteurs qui défendent la politique: s'ils apprennent qu'une séquence d'actions a fonctionné dans d'autres pays, on peut s'attendre à ce qu'ils s'inspirent de cette leçon.

Orientations pour notre communauté

Beaucoup d'entre vous travaillez dans des pays qui sont encore dans une phase précoce de la mise à l'échelle du FBR. Nous espérons que cette recherche multi-pays vous aidera à structurer votre action au niveau des pays. Veuillez-vous référer à notre note d'orientation pour obtenir des conseils sur la façon de ‘naviguer’ au fil de ces quatre grandes phases de développement de votre politique FBR. Note étude indique également des orientations possibles pour toute la communauté d'acteurs engagés dans le FBP. J’en vois au moins deux.

Tout d'abord, nous ne devrions pas dormir sur nos lauriers: il s'agit bien d'un long voyage, l’échec est une possibilité, de nombreux défis demeurent. Il y a un élan mondial, mais c’est à nous tous de le consolider. A l’heure actuelle, notre responsabilité principale est d'améliorer en permanence nos solutions. En 2017, la CoP FBP lancera une série de groupes de travail pour travailler sur les principales faiblesses que nous observons au niveau des pays. Nous en avons déjà lancé un projet sur la vérification et un autre démarre sur le planning familial. D’autres vont suivre. Nous espérons que beaucoup d'entre vous soutiendront cette dynamique.

Deuxièmement, nous devons aussi reconnaître que nous appartenons à un mouvement plus global. Le FBP n'est pas une fin en soi: c'est un point d'entrée pour consolider une transformation plus complète des systèmes de santé pour soutenir les progrès vers la Couverture Sanitaire Universelle. En tant que communauté, nous devons consolider les liens avec d'autres groupes. Nous le ferons par étape. Vous avez peut-être remarqué notre collaboration émergente avec l'OMS concernant la problématique de l’achat stratégique. Les choses se mettent en place. Plusieurs membres de la CoP seront ainsi présents à la conférence que l’OMS organise la semaine prochaine sur cet enjeu. Nous vous tiendrons bien sûr au courant de ces développements. Nous sommes ensemble !

3 Commentaires

Scaling up and integrating your Results-Based Financing scheme: a progression in four phases

4/17/2017

0 Commentaires

Bruno Meessen

In a previous post, I have proposed to understand scaling up and integration of a results-based financing (RBF) scheme as a progression on five dimensions. In this second post, I present the second main lesson from the “Taking Results Based Financing from Scheme to System” research program: this progression, often, occurs in four phases.

There were several great things in the “Taking Results Based Financing from Scheme to System” implementation research program, but one I appreciated a lot was the opportunity to use our own experiential knowledge for developing and implementing the research: an interesting option, when you have in the research team, experts like Maryam Bigdeli, Por Ir, Joël-Arthur Kiendrébéogo, Eric Bigirimana or Isidore Sieleunou (among others), who have had hands-on experience on scaling up Results-Based Financing.

What I knew from my own policy involvement with RBF over the last 15 years in countries like Cambodia, Rwanda or Burundi is that scale up is a process going through several phases. At the launching workshop, I presented a four phase view to the rest of research team; we agreed that this was one of the things to investigate with the project.

So, what have learned on the process of scaling up and integration after field work in 11 countries?

Four phases of policy development

Thanks to the excellent work of the country teams, we have now quite a good understanding of how countries progress with their RBF schemes. From our sample of ten country reports, we see emerging pivotal points at which a RBF scheme gains a more advanced policy status. First, let’s review the four phases.

The generation phase refers to the movement of RBF from an initial idea to the establishment of one or more pilot projects demonstrating the feasibility of the idea. The end point or measure of success at this phase is a proof of concept, which is a significant progress on knowledge (‘it works in our context and we have learned how to do it’). If we take Cambodia as an example, this is a status that was already reached in 2001 for the New Deal (a ‘proto-PBF’) and in 2002, for the health equity fund. If we take Rwanda, we can probably say that PBF reached this status in 2003. All the schemes documented in our multi-country research went through this first pilot phase. It is important to note that a few got stuck at that stage and failed to move to the next one. This is for instance, the case of Chad.

The adoption phase refers to the transition from a pilot project to a program. By ‘program’, we mean a centralized organizational structure endowed and mandated by the national authorities to expand benefits of a specific strategy to a large population. For a RBF program to function, a unified, coherent and identifiable set of institutional arrangements has to be put in place. This includes among others, contracts, guidelines and management tools to administer the RBF scheme. If we refer to my previous blog on the five dimensions, this phase of ‘roll-out’ equates to significant progress on the two dimensions of population and service coverage. This progression is made possible thanks to significant progress on a the dimension of ‘knowledge’ as well (knowledge increases both in terms of number of trained experts at the national level and in the depth of their expertise).

By the end of this phase there is typically a central body, agency or task force, which manages a single national scheme (particularly key if there were several pilot experiments to harmonize). Yet the scheme is usually still a parallel entity since resources are generally not on-budget. By the time of our study, 8 of the 11 study countries had reached this phase. No surprise, this is a heavy phase, especially from an operational perspective. This is even more so in big countries like Cameroon and Tanzania.

The institutionalization phase refers to the movement of RBF from a program to national policy. The later will often be enabled by national resources and commitment from the Ministry of Finance. The RBF scheme becomes an integral part of the country’s health financing policy inscribed in national strategic documents and decrees, with a stated objective to cover the country as a whole. This phase is characterized by significant progress on the dimension of ‘health system integration’, which will lead the emergence of new knowledge to handle the related potentially complex issues (how to adapt to public finance procedures, how to contribute to the permanent improvement of quality of care…).

By the end of this phase, the RBF arrangement is a central part of provider payment mechanisms in the whole country and contributes in a coherent manner to main objectives of the Ministry of Health such as Universal Health Coverage.

Phase 3 is one full of complexity. The challenge is not so much operational anymore: it is about securing a smooth integration of the RBF scheme into the national system. You can’t do anymore “cut & paste” from another country. A few countries managed this phase very well – Burundi and Rwanda are certainly the best examples. The story in Armenia is interesting. Cambodia took more time, but eventually move to good ownership.

Our last phase or that of expansion refers to RBFs transition from a provider payment mechanism for health to a key principle informing the design and implementation of public policy in general, including in areas and sectors beyond health. In the health sector, PBF inspires further reforms, spurring other transformative processes (e.g. strategic purchasing). Outside the health sector, RBF principles including paying for results and provider autonomy are considered relevant for other public services. This lateral thinking has been enabled by the expansion of national level knowledge on PBF and confidence gained by experience in integrating it within the health system. This phase marks the progression on the ‘cross-sectoral diffusion’ dimension.

Very few countries have already this phase. Rwanda is one of them. Burundi is not far from it, but the political crisis of the last two years has undermined the progress.

Meanings of these four phases

Let’s remind that as any framework, this four phase view is a simplified representation of reality. It is there to focus our attention on a few key issues related to the dynamics of a scale up process. It is also a simplified representation of these dynamics. In reality, things will not be always clear-cut; there is continuity and possible overlaps. Still, we see quite some power in this view.

The four phase view has some analytical power. Zubin Shroff and I used the four phases to organize our analysis of enablers and barriers to scale-up and integration. It emerges from our analysis that these enablers and barriers are phase-specific. The main reason behind this is that scaling up and integrating a RBF scheme is about persuading a moving set of stakeholders. You will not move from phase 1 to phase 2 without convincing the Ministry of Health, one or two donors with deep pockets; you will not move from phase 2 to phase 3 without persuading national programs and the Ministry of Finance; you will not move from phase 3 to phase 4 without the highest national authority developing strong leadership towards societal reform.

For obtaining buy-in from these different stakeholders in the chain, different strategies will have to be adopted. Actually, even the identity of the actor championing the RBF scheme may have to change: for instance, our study shows that while international experts are often pivotal to succeed phase 1, technical leadership should be with senior cadres of the Ministry of Health from phase 2.

And what about prescriptive power? Is it required – in order to bring one’s RBF to scale – to follow the four phases, with due fidelity? Personally, I do not see the four phase view as a ‘universal law’ – there are probably countries, which merge phases 1 and 2 or phases 2 and 3. Still, one may wonder why so many countries do follow the same trajectory. There are probably several reasons for that. Let me point at one.

Much has been said about policy as a complex process which rarely develops in a linear way. This is very true; still, a policy is an intentional action : expect the policy entrepreneur and any other driving actor to act in a strategic way. Addressing challenges one by one, ‘converting’ stakeholders progressively, may facilitate success. Knowledge is also a key resource for actors championing the policy: if they learn that a sequence of actions worked in other countries, expect them to take inspiration from this lesson.

Directions for our community

Many of you work in countries which are still in an early phase of the scale up & integration of their PBF scheme. We hope that this multi-country research will help you to structure your action at country level. Please, refer to our cross-country policy brief for tips how to navigate the phases (or the related paper).

The study also shows possible directions for the whole community of actors committed to PBF. I see at least two. First, we should not sleep on our first successes: this is a long journey, setbacks are possible, and many challenges remain ahead. It is also our responsibility to consolidate the global momentum – our prime responsibility is to permanently improve our solution(s). In 2017, the PBF CoP will launch a series of working groups to work on the main weaknesses we do observe at country level. One has already been launched on verification; another one is about to start on family planning. More working groups will follow. We hope that many of you will support this dynamic. Second, we have also acknowledge that we belong a more global movement. PBF is not an end in itself : it is an entry point for consolidating a more comprehensive transformation of health systems to sustain progress towards UHC (do not miss this recent paper by WHO colleagues). As a community, we have to consolidate links with other groups. We will do that step by step. You may have noticed our emerging collaboration with WHO around strategic purchasing. Several members of our CoP will be next week at the meeting in Geneva. Stay tuned: more exciting developments are coming!

0 Commentaires

En marche vers l’assurance maladie nationale: l’échelonnement par composant

4/11/2017

26 Commentaires

Erik Josephson

De nombreux pays d'Afrique sub-saharienne cherchent à mettre en place une assurance-maladie nationale avec l'ambition de parvenir à une couverture universelle. Quand on suit une des approches classiques, le lancement d'une assurance-maladie nationale nécessite d'établir une technostructure complexe et complète dès le départ. Mon hypothèse est que les différents composants de l'assurance-maladie nationale pourraient être échelonnés dans le temps. Le composant de l'achat stratégique serait le point de départ.

Il est frappant de constater à quel point l'agenda de la couverture sanitaire universelle (CSU) a été, d'un point de vue financier, confondu avec l'assurance-maladie contributive. Certaines raisons sont compréhensibles. Dans de nombreux pays à faible revenu, la santé est actuellement financée par une combinaison de recettes fiscales, de dépenses à charge des patients et de financements extérieurs. Il existe une tension entre l'objectif de mobiliser des ressources pour la santé - qui suggère de maintenir le paiement par les patients - et l'objectif d'accès à tous - qui suggère de supprimer cette contribution. Beaucoup de pays ne veulent pas perdre les recettes directes de la population - le paiement de primes d'assurance devient alors l'option privilégiée.

Ces derniers mois, j'ai été interpelé par le défi rencontrés par les pays d'Afrique sub-saharienne qui se sont engagés dans le développement d'une assurance-maladie nationale (contributive). Mon analyse est que si l'élaboration d'un régime national d'assurance-maladie est un défi, ce n'est pas nécessairement parce que la gestion d'un tel plan est compliquée et administrativement lourde (bien que cela soit certainement vrai), mais plutôt en raison des approches adoptées pour le mettre en place.

Les approches classiques d'échelonnement

J'ai observé trois approches pour échelonner la mise en place de l'assurance-maladie nationale: (i) l'approche 'big bang' - on couvre la population de l'ensemble du pays en une fois; (ii) l'approche qui consiste à commencer par un segment de population, généralement un segment de l'économie formelle (ex. les fonctionnaires), dans certains pays simultanément avec le segment de population pauvre (on crée alors le problème du «chaînon manquant»); ou (iii) le pays commence par un certain niveau de prestation de soins de santé, par exemple les soins hospitaliers. Dans plusieurs cas, une combinaison de ces approches a été utilisée.

Le Ghana a opté pour le 'big bang' (bien que cette approche ait été basée sur des mutuelles ayant démarré au niveau des districts). Le Kenya dispose depuis plusieurs décennies d'un mécanisme d'assurance obligatoire pour les soins hospitaliers pour les employés du gouvernement; ce dernier est lentement converti en un régime contributif pour tous les niveaux de soins et pour l'ensemble de la population. La Tanzanie dispose d'un fonds d'assurance qui a débuté avec des employés du gouvernement et a évolué pour intégrer d'autres niveaux de population. Récemment, certains pays, comme le Libéria ou la Sierra Leone, qui envisagent d'établir une assurance-maladie nationale, ont reçu le conseil de la rendre contributive et de l'appliquer directement à l'ensemble de la population. Le Lesotho envisage lui, de progresser par groupe de population en ciblant progressivement le secteur informel. Les expériences de ces dernières années des pays pionniers, comme le Ghana et le Kenya, nous invitent à faire une pause et à bien réfléchir sur cette question stratégique d'échelonnement.

En effet l'on constate, dans les modèles déjà en place, une série de difficultés importantes au démarrage, notamment au niveau de la gouvernance, du paquet de soins, de la qualité des services et de la protection financière. Au Kenya, concevoir un modèle et atteindre un consensus, ou simplement mettre de côté les préoccupations de certains groupes d'intérêt, a pris des années. La faiblesse de la gouvernance du NHIF (Fonds national d'assurance hospitalière) au Kenya s'est révélée dès le début de sa transition vers un rôle plus large, ce qui a suscité des appels à la réforme. Au Ghana, où l'adhésion au NHIS (National Health Insurance Scheme) stagne entre 30% et 40% de la population depuis plusieurs années pour une multitude de raisons, même ceux qui peuvent se le permettre ne s'inscrivent pas, pas plus que ceux qui sont exemptés de payer des primes. Un comité gouvernemental a récemment identifié les défis auxquels le NHIS ghanéen est confronté; il a relevé plusieurs failles, notamment l'incapacité de nombreux citoyens à se permettre une contribution financière, la faible qualité des soins, le fait que de nombreuses formations sanitaires ne sont pas capables de prester le paquet de bénéfices... Il existe des données probantes suggérant que, plutôt que d'améliorer l'accès aux soins, être couvert par le NHIS relègue les patients à un service de deuxième classe. De même, il semble que le système de paiement direct par les usagers, qui pourtant était à l'origine des frustrations ayant mené à la mise en œuvre du NHIS, a encore de beaux jours devant lui.

Dans les approches classiques d'échelonnement (big bang, population, géographie, niveau de prestation de services), même quand la couverture est mise en place de façon progressive, toutes les capacités de gestion et de gouvernance doivent être mises en place dès le début. Cela pose deux défis. Tout d'abord, des ressources importantes doivent être affectées, dès le démarrage, à la gestion administrative de l'assurance-maladie : il faut en effet mettre en place les mécanismes qui permettent l'enrôlement des membres, le paiement des primes (dans les systèmes contributifs), l'identification des pauvres, la gestion des demandes de remboursement, le développement ou l'acquisition de logiciels, la gestion des fonds d'assurance, la contractualisation des formations sanitaires, l'accréditation, etc.. Deuxièmement, la capacité des ressources humaines doit être présente dès le départ pour gérer les différentes unités de l'agence d'achat. Ce sont là, tous des systèmes bien complexes, chacun méritant la plus grande attention.

Est-ce vraiment la bonne stratégie de mise en place d'une assurance-maladie nationale? Compte tenu des gros problèmes auxquels les pays d'Afrique sub-saharienne pionniers ont été confrontés, les pays qui s'engagent aujourd'hui doivent, selon moi, envisager un autre mode d'échelonnement.

Proposition pour un échelonnement par composant

En opposition aux méthodes classiques d'échelonnement, imaginons une méthode basée sur les différents composants du financement et de la prestation des services de santé. Par 'composant', je veux faire référence aux différentes sous-fonctions au niveau des trois principales fonctions du financement de la santé (génération de revenus, mise en commun, achat), ainsi qu'à celles au niveau de la prestation des services. L'idée serait d'établir les différents composants nécessaires à un système national selon une logique graduelle, mais raisonnée. On commencerait par se concentrer sur l'amélioration de l'offre de services de santé et la mise en place de la fonction d'achat. Ensuite seulement, on essaierait d'aller vers la population pour lui demander de s'inscire à l'assurance, de payer sa cotisation pour disposer d'une couverture contractuelle. Il n'y a sans doute pas de manière définie de mettre en œuvre un tel échelonnement - il est probable que le contexte jouerait. Mais la logique aurait tout son poids: certains composants viendraient avant d'autres.

Un exemple d'une telle méthode d'échelonnement consisterait à commencer sur base des seuls financements publics et des bailleurs de fonds. La première étape serait de se concentrer sur la mise en place d'une capacité d'achat stratégique sommaire, incluant la détermination d'un paquet de soins limité. Pour ensuite d'évoluer, sur une base à établir en fonction du contexte, vers les éléments suivants: l'autonomisation des formations sanitaires (où cela n'existe pas encore); l'exploitation de l'information fournie par les prestataires pour mieux calibrer le paiement; la mise en place d'une entité publique d'achat stratégique; l'accréditation et l'intégration des prestataires privés; l'imposition des conditions contractuelles, y compris la résiliation du contrat lorsque cela s'avère nécessaire. A partir de ce point, on gonflerait progressivement le nombre de services remboursés et on sophistiquerait les mécanismes de paiement (en trouvant le bon mixte de rémunération à l'acte et de paiement par capitation pour les coûts opérationnels non salariaux). Cette expansion serait assurée par l'agence publique d'achat (plutôt que par le Ministère des Finances ou de l'Unité des Finances du Ministère de la Santé). Il faudrait bien sûr aussi mettre en place les solutions pour assurer l'équité (ex. exemption des plus pauvres) et l'efficience (ex. échelonnement des soins).

La séquence exacte est bien sûr à préciser, mais la règle d'or serait de laisser les composants vraiment difficiles pour la fin. Dans cette catégorie de 'composants difficiles', je range certainement ce qui relève de la collecte des contributions par les ménages. Les pays s'attaqueraient donc aux défis complexes de la perception de cotisations et à l'attribution des droits qui en découlent en fin de processus, quand les capacités d'achat et de prestation de soins de qualité sont en place et en mesure de répondre aux attentes des populations.

Ce qui est intéressant, c'est que de nombreux pays africains sont justement en train de mettre en place une telle capacité d'achat stratégique restreinte : le financement basé sur la performance (FBP)! Au cours de la dernière décennie, grâce au FBP, les structures, les processus et l'expertise humaine ont été développés dans de nombreux pays, y compris ceux qui envisagent l'assurance-maladie contributive. Dans ce cas de figure, ma proposition serait d'exploiter le FBP comme point de départ pour passer, composant par composant, d'un embryon de capacité d'achat stratégique à une assurance-maladie complète.

L'ordre de l'échelonnement par fonction, ainsi que le calendrier, sont certainement discutables et dépendent du contexte. Cependant, cette manière de voir les choses comporte de nombreux avantages. Tout d'abord, la mise en place progressive d'une assurance-maladie nationale par composant est un processus beaucoup plus gérable que celui qui consiste à tout faire en une seule fois. L'approche 'tous les composants tout d'un coup' est complexe à gérer pour quiconque, a fortiori par les pays qui n'ont pas la capacité requise en effectifs ou en compétences. Deuxièmement, l'approche 'échelonnement par composant' fournit une feuille de route claire pour les décideurs, leur permettant de se concentrer sur les éléments clés pour acheter des services de qualité. Troisièmement, la construction par composant est un chemin beaucoup moins coûteux administrativement que l'approche globale. Quatrièmement, les difficultés rencontrées au cours de la construction par composant auront des effets systémiques négatifs moins nombreux que dans le cadre d'une approche 'tous les composants d'un coup'. Cinquièmement, l'échelonnement par composant peut prendre comme point de départ un système (le FBP) qui est désormais présent dans une grande partie de l'Afrique sub-saharienne. Sixièmement, dans cette approche, la capacité d'achat stratégique est construite dès le début du processus, ce qui permet d'éviter les problèmes ultérieurs que l'on a pu observer dans certains pays (il peut être difficile de sortir d'un système de remboursement une fois qu'il est bien établi). Septièmement, (dans le cas des mécanismes contributifs), en laissant à plus tard la génération de revenus, on laisse au gouvernement davantage de temps pour se concentrer sur l'amélioration de la fonction d'achat d'une part et, d'autre part, sur l'offre de services de santé; on laisse à plus tard les enjeux complexes, coûteux et politiquement plus lourds liés au contrat formel entre l'assuré et l'assureur national. Et enfin, cette approche est intrinsèquement plus équitable que les approches classiques. En effet, dans les mécanismes contributifs, puisque l'on est débarassé de l'impératif immédiat de percevoir des cotisations, les améliorations ne vont pas uniquement pour ceux qui peuvent se permettre de payer les primes.

Ceci fait-il sens? Je propose humblement cette approche pour les pays à revenu faible ou intermédiaire voulant passer d'un financement passif à un achat stratégique gérable. Il y a sans aucun doute beaucoup de problèmes à aborder que je n'ai pas soulignée dans ce billet de blog. Aussi, je serais très heureux de lire vos réactions et suggestions pour rendre cette approche plus robuste.

Un projet Collectivity a été lancé en marge de cet article. En commentant ce dernier, vous contribuerez au projet et pourrez ajouter un badge à votre profil.

26 Commentaires

National Health Insurance in Low and Middle Income Countries: A suggestion for a component-based sequencing

4/10/2017

21 Commentaires

Erik Josephson

Many countries in sub-Saharan Africa are looking to set up national health insurance with the ambition of achieving universal coverage. In the classic approaches, launching national health insurance requires building a large infrastructure all at once. I argue that the components for national health insurance could be sequenced over time, and that small-scale strategic purchasing should be a starting point.

It’s striking how much the Universal Health Coverage (UHC) agenda has been, from a financing perspective, conflated with contributory health insurance. Some of the reasons are understandable. Health in many low-income countries is currently financed through a combination of tax revenue, out of pocket expenditures and donors. There is a tension between the objective of mobilizing resources for health – which suggests to maintain user fees – and the objective of access to all – which suggests to remove user fees. Many countries don’t want to lose the direct revenue from the population – pre-payment is therefore the preferred option.

I’ve been reflecting these last few months about the challenge of sub-Saharan African countries engaged in the development of some sort of (contributory) national health insurance as a means to move towards UHC. My assessment is that developing a national health insurance scheme is a challenge, not necessarily because managing such a scheme is complicated and administratively burdensome (although that is certainly true) but because of the prevailing approaches to setting it up.

The classic sequencing approaches

I have observed three approaches for sequencing the setup of national health insurance: (i) big bang, which is to say covering the whole population and the whole country in one go, (ii) starting with a population segment, usually the formal sector, in some countries simultaneously with the poor (creating the “missing middle” problem), or (iii) starting with a certain level of health provision, e.g. hospital care. In several cases, a combination of these sequencing approaches has been used.

Ghana opted for big bang, albeit based on its history with decentralized district Community-Based Health Insurance. Kenya has had a mandatory insurance mechanism for several decades for hospital care for government employees, which is now slowly morphing into a contributory scheme for all levels of care and the whole population. Tanzania has an insurance fund which started with government employees which later evolved to incorporate other population groups. Some countries which have more recently started to consider introducing health insurance have received advice to make them contributory, and to start with the whole population at once, as in Liberia and Sierra Leone, or by population group with the informal sector gradually being targeted, as in Lesotho. The experiences of the frontrunner sub-Saharan African countries, e.g. Ghana and Kenya, over the course of their early years should give one pause in thinking about sequencing.

Indeed, what we see in the schemes already in place is a significant set of difficulties with respect to getting off the ground, such as with the key components of governance, the benefits package, quality of services and financial protection. In Kenya, settling on a design and navigating towards a consensus, or simply setting aside the concerns of some interest groups, took years. There is also evidence that weak governance of the Kenya National Health Insurance Fund since it started transitioning to its larger role has prompted calls for reform. In Ghana, where membership has stagnated at between 30% and 40% of the population for several years, both those who can afford it, and even those who are exempt from paying premiums, do not sign up to the National Health Insurance Scheme (NHIS) for a multitude of reasons. A government committee recently studied the main causes of the challenges facing the Ghana NHIS and cited among five main flaws that many citizens cannot afford the contribution, quality of care is low, and that many facilities are unable to provide all the required benefits. There is evidence suggesting that rather than improving access, being an NHIS adherent relegates people to second class service, and that the cash and carry system, out of frustration for which the NHIS was born, lives on.

In the classic sequencing approaches (big bang, population, geography, level of service delivery), even those which target population groups or service delivery levels gradually, the management and governance infrastructure must be built up front. This poses two challenges. First that significant resources must be allocated to setting up and running the entire administration of national health insurance mechanisms (requiring investment in registering enrollees, getting them to pay premiums in contributory mechanisms, identification of the poor, claims management, software development or acquisition, handling insurance funds, contracting providers, running accreditation, etc), from the beginning. Second that the human resource capacity must be present from the start to run the various units of the purchaser. These are complex systems each of which deserves focus to get right.

Given the very serious and costly problems which peer countries in sub-Saharan Africa have faced in setting up the administration of national health insurance mechanisms, those countries taking serious looks at launching health insurance schemes should think soberly about a different way of sequencing.

A proposal for a component-based sequencing

As against the classic sequencing approaches there could be one based on health financing and service delivery components. Components in this sense is intended to refer to the various sub-components within the three main health financing functions (revenue generation, pooling, purchasing), as well as those within service delivery. This approach would build the various components needed for a national scheme in a step-wise and cohesive manner, starting by focusing on improving the supply of health services and building the purchasing function, before providing the public with an explicit entitlement and expecting them to pay. There is no defined way of implementing the sequencing, but there would be appropriate sequences based on the context, and logical requirements (some components need to come before others).

An example of such a sequencing would be to start with a very restrained purchasing arrangement and benefits package, and then move, in an order to be established based on context, through granting provider autonomy to public facilities (where it doesn’t exist), having the government contribute tax revenue and channeling donor funds to strategic purchasing, adding value-added information in the documentation requested from providers for payment, creating a single government health purchasing entity, accrediting providers, incorporating private providers, enforcing contract terms with providers including contract termination where needed, carefully thinking about increasing the number of services reimbursed through fee-for-service and / or having a capitation payment for non-salary operational costs run through the purchasing entity (rather than from the Ministry of Finance or the Finance Unit of the Ministry of Health), creating equity-based exemptions, enforcing gatekeeping, putting rules in place against balance billing and so on.

Regardless of the exact ordering in this approach, in contributory mechanisms, revenue generation from the population would be left towards the end, therefore leaving aside the complexities attached to premium collection, and conferment of an explicit entitlement to later in the process, once the purchasing and supply-side service delivery structures are able to respond.

There is of course a ready-made restrained purchasing arrangement already widely in place in sub-Saharan Africa, namely supply-side performance-based financing (PBF). The structures, processes and human expertise have been developed over the last decade in a large number of countries, including those now considering contributory health insurance. The proposal therefore would be to start with this scaled-down mechanism for, and therefore manageable starting point for, strategic purchasing.

The order of the sequencing by component, as well as the timing, are certainly up for discussion and depend on context. However there are several benefits in this line of thinking. First, a gradual build up by component is a much more manageable process to putting in place national health insurance than is an all-at-once approach. The latter would be complex for anyone to manage, let alone countries which don’t have the required capacity in numbers or skills. Second, this approach provides a clear roadmap for policy-makers, allowing them to focus on the key elements to build quality services, strategically purchased. Third, the build up by component is a much less expensive path administratively than is the all-at-once approach. Fourth, difficulties encountered along the way in building up by component will have fewer and less widespread ramifications than in an all-at-once approach. Fifth, that building up by component can take as its starting point a pre-existing small-scale purchasing arrangement which is already widely present across sub-Saharan Africa. Sixth, that in this approach, the foundation for strategic purchasing is built at the start, preventing problems as seen in some countries in building strategic purchasing into insurance later on. Seventh, that in contributory mechanisms, leaving revenue generation from the population to later in the process gives the government more time to focus on improving both the purchasing function and the supply of health services, before adding into the mix the administratively expensive and complex, and politically charged, activities related to providing the population with an explicit entitlement, and asking them to pay for it. And eighth, this approach is inherently more equitable than the classic approaches, in the sense that in contributory mechanisms, without the need to collect premiums until later in the process, the system is not improved only for, or access only improved for, those who can afford the premiums.

I am humbly proposing this approach to help low and lower-middle income countries transition from passive to active purchasing more manageably. There are doubtless many issues to be thought through in this approach which I have not highlighted in this blogpost. I would be very happy to read reactions and suggestions for making this approach more robust.

A Collectivity Project is coupled to this blog. If you comment the blog, you are contributing to the project and are eligible for a participation badge.

21 Commentaires

La Chaire REALISME: une expérience de valorisation de la recherche interventionnelle

4/3/2017

7 Commentaires

Fadima Bocoum

Chaire REALISME

Depuis 2014, la Chaire REALISME (Recherche Appliquées Interventionnelles en Santé Mondiale et Equité) a été mise en place à l’Université de Montréal. Le professeur Valéry Ridde, détenteur de cette chaire, nous présente ses activités, défis et perspectives. Un interview réalisé par Fadima Bocoum.

Qu’est-ce qu’une chaire ?
Professeur Valéry RIDDE: Il y a eu un appel des Instituts de Recherche en Santé du Canada (IRSC) pour financer des chaires de recherches en santé publique appliquée. J’ai participé et obtenu un financement de 5 ans non renouvelable. L’idée du financement de la chaire part du fait que les professeurs à l’université ont plusieurs charges de travail dont la charge la plus importante est évidement l’enseignement et la supervision des étudiants. Ils font de la recherche mais pas autant que certains le souhaiteraient. Ainsi, le financement obtenu permet de subventionner une partie du salaire du professeur mais en échange l’université doit lui laisser 80% de son temps pour faire de la recherche.

Valéry Ridde

Qu’est-ce que la Chaire REALISME ?
La Chaire REALISME a débuté en 2014 et prendra fin en 2019. Elle vise à développer des connaissances sur la question de la science de la mise en œuvre des interventions en santé publique notamment en santé mondiale puisque je travaille essentiellement au Sud. Il y a donc des activités qui se font autour de la chaire. Les fonds permettent de disposer d’une coordinatrice (Linda François) qui est basée à Montréal, et qui coordonne toutes les activités de la chaire. Ils permettent également de recruter des jeunes chercheurs, ou de préparer des demandes de subventions ou encore de répondre à des appels d’offres. Ils servent également à financer des bourses à des étudiants, qui font leur thèse ou mémoire, puisqu’une partie de la chaire vise à développer aussi la relève scientifique. Un autre volet est de développer une expertise dans le domaine des transferts de connaissances de manière dynamique et innovante. Par exemple, on fait des films sur des transferts de connaissances et on présente nos résultats de recherche d’une manière innovante avec des infographies. Nous organisons aussi des formations sur le sujet. Enfin la chaire veut aussi développer une réflexion sur les méthodes mixtes et surtout renforcer la réflexion au sein de la Francophonie. Nous avons ainsi participé à plusieurs colloques et à la création d’un Wiki francophone sur l’utilisation des méthodes mixtes.

Quel est le champ concerné par la Chaire REALISME ?
L’idée est que dans le domaine de la santé publique, notamment ici en Afrique de l’Ouest, il y a beaucoup d’études qui visent à comprendre l’efficacité des interventions. Mais ça ne nous dit pas pourquoi elles sont efficaces ou pas, ou pourquoi c’est efficace et dans quel contexte c’est efficace et dans quel autre contexte ce ne l’est pas. Peut être qu’on va trouver que ça marche bien dans une région mais ça ne marche pas bien dans une autre etc. C’est ce qu’on appelle la science de la mise en œuvre. En anglais ils appellent ça « implementation sciences » mais il y a plusieurs manières de comprendre. Il y a une manière classique qui vise plutôt à développer des connaissances sur la manière dont on utilise des données probantes pour utiliser des interventions, comment on renforce les pratiques de santé publique fondées sur des données probantes. Mais ce n’est pas ça qui m’intéresse mais plutôt comment les interventions de santé publique sont mise en œuvre. Comprendre qu’est ce qui fonctionne, dans quel contexte, avec qui, dans quelle configuration pour que ça puisse être efficace. Finalement c’est de rentrer dans ce qu’on appelle la « boîte noire » de l’intervention et comprendre qu’est ce qui se passe pour essayer de voir ce qu’on peut faire. La chaire vise à développer des connaissances autour de ces enjeux. En ce moment à Ouagadougou par exemple, nous avons mis en place une intervention communautaire de lutte contre la dengue qui a mobilisé les communautés dans un quartier et nous essayons de comprendre qu’est ce qui fait que ça marche, qu’est ce qui fait que ça ne marche pas. C’est ça qu’on appelle la science de la mise en œuvre.

Quel intérêt aurait un décideur de visiter le site de la chaire ?
La plupart de nos travaux sont orientés vers la prise de décision. Aussi, nous faisons surtout de la recherche appliquée dans laquelle nous impliquons des décideurs dans les différents pays où nous travaillons. Un décideur ou un intervenant serait intéressé d’aller sur le site internet de la chaire parce que le site regroupe plus de 200 publications scientifiques sur les thématiques de la recherche interventionnelle ou d’analyse de mis en œuvre qui sont mises en ligne gratuitement. Pour nous, la question de l’accès libre aux connaissances est essentiel. Ensuite, il y a une série d’outils, avec des exemples, qui servent à l’évaluation des interventions. Par exemple, un outil pour analyser la manière dont on tient compte des inégalités de santé dans les interventions ou pour évaluer la pérennité et la transférabilité des interventions en santé, etc … Nous avons plusieurs outils qui peuvent être téléchargés sur ce site. Depuis plus d’une année, nous avons créé une collection de documents de travaux scientifiques dans laquelle il est possible de publier sur des sujets liés aux interventions de santé mondiale. Cette collection s’appelle des cahiers Réalismes. Le dernier numéro vient de sortir et concerne l’approche qualitative pour l’évaluation des interventions.

Quels liens existent-ils entre la chaire et les CoPs ?
Nous travaillons sur des sujets qui sont proches des CoPs et nous sommes aussi membre des CoPs et avons participé à l’organisation de plusieurs évènements avec des CoPs. De plus, nous avons créé avec Miseli et AGIR un espace de mini CoP informelle, comme par exemple pour notre programme de recherche entre le Mali et le Burkina de sorte que les responsables sur la question du Financement Basé sur les Résultats et de la prise en charge des indigents puissent se rencontrer dans des ateliers de thématiques. Ils ont aussi été formés au transfert des connaissances avec l’équipe Renard dirigée par Christian Dagenais. C’est dire combien nous sommes préoccupés par la recherche sur le transfert de connaissance à travers, par exemple, l’usage des CoPs. Mais le problème des CoPs est que le débat critique est souvent difficile et on se retrouve parfois dans des consensus qui ne font pas forcément avancer les réflexions.

Quels sont les défis auxquels la chaire doit faire face ?
Le premier défi c’est sa pérennité car c’est un financement non renouvelable. Le 2ème défi est de trouver des financements pour faire la recherche. Nous sommes dans un contexte où il y a peu de ressources, que ce soit au Canada ou en Europe pour faire de la recherche en général et de la recherche sur la mise en œuvre en particulier. Beaucoup d’argent est donné pour la recherche pour l’évaluation d’impact et très peu pour l’évaluation de la mise en œuvre. On dit beaucoup de choses avec peu d’argent pour l’évaluation la mise en œuvre alors qu’on dit souvent peu de choses avec beaucoup d’argent pour l’évaluation d’impact et ça c’est un autre défi important.

Quelles sont les perspectives ?
J’aimerais continuer à développer des recherches interventionnelles mais dans une perspective globale où l’on peut étudier les impacts, le processus, l’efficacité dans une perspective interdisciplinaire et avec des méthodes mixtes. En même temps, je voudrais continuer la recherche sur les systèmes de santé et politiques de santé parce qu’il y a encore un manque de connaissances important dans le monde francophone. Il y a de très bons anthropologues qui regardent les choses à un niveau très micro, de très bon politologues et sociologues qui regardent les choses à un niveau très macro mais entre les deux, au niveau méso sur l’analyse des politiques et des systèmes en Afrique de l’Ouest et francophone en particulier, rares sont les travaux. Il y a encore peu de chercheurs qui regardent ces enjeux dans des perspectives systémiques de complexité de processus et je crois que c’est quelque chose qu’il faudra développer.

Enfin, je pense que les bailleurs pourraient s’inspirer de l’expérience de la chaire au Canada et l’adapter à l’Afrique de l’Ouest pour un chercheur Ouest africain. Il y a un véritable besoin de la part des bailleurs internationaux, mais surtout des bailleurs et gouvernements africains, d’orienter les priorités de recherche, en donnant un financement récurrent sur plusieurs années non pas à une institution mais un chercheur qui pourrait développer lui-même un champ de recherche. Ce financement pourrait être renouvelé sur la base de l’efficacité des chercheurs, l’efficacité de la production des connaissances. Qu’on soit africain, canadien, européen, nous sommes tous évalués de la même manière: la qualité scientifique de notre production mais aussi sa pertinence sociale.

7 Commentaires

Couverture Universelle en Afrique Francophone – Vers le système apprenant : le cas du Bénin

3/27/2017

0 Commentaires

Par Charles Patrick MAKOUTODE, Edgard-Marius D. OUENDO, Justin Adanmavokin SOSSOU, Evelyne AKINOCHO, Prince ADJOVI et Rodrigue HOUNTY

Un précédent blog post vous a présenté les objectifs de l’étude multi-pays sur les capacités d’apprentissage des systèmes CSU. Dans ce billet de blog, nous vous présentons les résultats de l’étude dans notre pays, le Bénin. Nous identifions aussi des pistes d’action. Le rapport complet de notre recherche est accessible ici.

Le Bénin, comme de nombreux pays, est aujourd’hui engagés sur la voie de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU). Il semble désormais acquis qu’il n’existe pas « un » mais « des » chemins pour parvenir à la CSU. Ce chemin propre n’est pas facile à trouver. Comme tout autre pays, le Bénin va devoir développer une forte capacité à rassembler l’information pertinente, à l’interpréter et à prendre des décisions en concordance. Soit les trois grandes caractéristiques d’une démarche apprenante.

Engagé dans la mise en place d’un ambitieux plan RAMU, le Bénin était donc heureux de participer à l’étude multi-pays CUAF. Cette participation a été rendue possible grâce au soutien de la GIZ, dans le cadre de l’initiative P4H.

Pour rappel, le principal objectif assigné à cette recherche multi-centrique était de documenter dans quelle mesure les systèmes ‘CSU’ des pays participants à l’étude répondaient aux critères du modèle d’un Système Apprenant (pour une présentation plus développée de la démarche, voir ce blog précédent).

Collecte et analyse des données au Bénin

La conduite de l’étude au Bénin s’est déroulée en six phases: (1) l’appropriation et contextualisation de l’outil par tous les membres de l’équipe; (2) l’identification de l’échantillon des informateurs-clés actifs au cœur du système CSU; (3) la sensibilisation des acteurs (l’équipe a profité au tant que faire se peut, de l’opportunité des réunions statuaires sectorielles telles que le Comité de Direction, des ateliers, les réunions des partenaires); (4) l’administration des questionnaires aux personnes ressources identifiées; (5) l’analyse des données et rédaction du rapport provisoire; et (6) l’atelier de validation des résultats par des acteurs ayant participé ou non à l’enquête.

Au total, 31 personnes sur des 48 personnes initialement identifiées ont été interviewées, soit 64,5%. Les personnes non atteintes étaient : les membres du Conseil d’Administration de l’ANAM (non fonctionnel), les députés membres de la commission des affaires sociales et des lois ainsi que le représentant des syndicats. Le contexte politique tendu de pré-campagne des élections présidentielles de février 2016 a été pour beaucoup dans cette participation un peu plus faible qu’espérée.

Résultats principaux

Nous vous invitons bien sûr à lire notre rapport. Dans ce billet de blog, nous allons juste revenir sur les résultats qui nous semblent les plus importants. Sachez que le score maximal que notre « système CSU » pouvait avoir était de 7, à chaque fois. A notre avis, un score en-dessous de 5 témoigne d’une situation problématique.

B1 : Leadership en faveur de l’apprentissage
Vingt questions du questionnaire portaient sur le leadership. Vous reconnaîtrez que demander à des acteurs de rendre un avis sur le leadership pour la CSU n’est pas chose courante ! À la lumière des résultats obtenus, le leadership en faveur de l’apprentissage pour la CSU a eu un score de 4,93. Selon nous, c’est un score insatisfaisant. Quand on regarde les questions en détail, on constate que nos répondants identifient des points forts (par exemple, au niveau de la volonté politique en faveur de la CSU), mais aussi des points faibles.. On notera en particulier l’insuffisante coordination entre les acteurs censés conduire l’agenda national (notamment sur la signification même de la CSU et sur les messages à délivrer aux média). La longue et infructueuse saga du RAMU a probablement contribué à cette évaluation négative.

B2 : Environnement et culture organisationnels supportifs
La moyenne globale au niveau de ce bloc de 31 questions est de 5,06. Ainsi, nous avons au total 14 réponses en-dessous du seuil de 5 contre 17 au-dessus. Parmi les points de satisfaction, on notera par exemple le fait qu’il est aisé de solliciter de l’expertise de pointe, notamment grâce aux partenaires. Par contre, on peut noter plusieurs scores trop bas. Il s’agit notamment de la culture technique en faveur de la CSU. Des renforcements de capacité systémiques sont nécessaires à ce niveau : selon nos répondants, nous devons progresser dans notre usage des données quantitatives, apprendre à développer des scenarios et faire des simulations chiffrées, mieux saisir les gains liés aux technologies de l’information et de la communication. Cette plus grande maîtrise technique aidera les conducteurs nationaux à avoir une relation plus équilibrée avec leurs partenaires techniques et financiers (notre étude montre que les contributions de ces derniers sont appréciées).

B3 : Processus et pratiques d’apprentissage
Le score (4,9) au niveau du bloc « processus et pratique d’apprentissage » est en dessous du score de 5 retenu comme seuil. Notre étude suggère plusieurs pistes d’amélioration. Il s’agirait notamment de mettre en place un agenda d’apprentissage propre à la CSU, d’assurer un meilleur usage de certaines méthodes (ex. résolution de problèmes), favoriser l’expérimentation et s’assurer que les experts seniors ne partent pas à la retraite sans avoir transmis leurs savoirs.

Observations faites durant l’atelier de validation

Cette étude était le premier travail d’évaluation des capacités apprenantes du système CSU du Bénin. Les scores obtenus ont été partagés avec des experts CSU nationaux lors d’un atelier de validation à Cotonou les 13 et 14 juin 2016 (1). Les participants ont été répartis en trois groupes (un par ‘bloc’ de notre cadre d’analyse). Ensemble, ils ont passé en revue les scores de leur bloc, ont pu les commenter, mais aussi les interpréter ou parfois les contester sur base de leur propre expérience. Les connaissances et commentaires qui ont émergé de ces travaux de groupe ont inspiré les points ci-dessous.

Du leadership en faveur de l’apprentissage: Les participants ont en fait trouvé le score de 4,93 pour le leadership flatteur. Selon eux la situation est plus problématique. Les participant ont confirmé que les différents acteurs de la CSU au Bénin n’ont pas le même niveau de compréhension, ni une compréhension commune, du concept de la CSU et de ses objectifs. En conséquence l’absence d’un pôle unique de validation des messages à transmettre aux médias sur la CSU explique les contradictions dans le contenu des messages portés au grand public sur l’agenda de la CSU. Ils ont noté une prise de conscience au niveau de l’Etat et des leaders politiques par rapport à la nécessité de la CSU, mais ces derniers font preuve de peu de réalisme et de patience dans la conduite de l’agenda CSU en ne cherchant pas de réponses rigoureuses aux questions stratégiques. Les participants se sont aussi plaint de la gestion autocratique sur la CSU et de la trop faible mobilisation des techniciens et experts nationaux. Ils ont attribué cela au profil trop souvent techniquement faible des personnes aux postes de décision. En effet, les nominations sont politisées et faites sans attention aux procédures classiques de recrutement en fonction du profil du poste. En conséquence, en lieu et place de techniciens pointus capables de constituer une locomotive pour tirer le wagon de la CSU il y a plutôt à la tête des organisations des politiciens peu au fait des enjeux techniques de la CSU.

De l’environnement et de la culture organisationnels supportifs à l’apprentissage pour la CSU: Nous avons vu plus haut que l’environnement et la culture organisationnels supportifs au Bénin a eu un score de 5,06. Mais à nouveau, les participants ont trouvé ce score flatteur. Plusieurs points à améliorer ont été discutés par les participants. Aujourd’hui, dans l’administration publique, le développement du personnel n’est pas un centre d’intérêt stratégique ; la capitalisation des acquis n’est pas une réalité. Les compétences nationales sont peu valorisées. Ils ont souligné la très faible implication des institutions de recherche et de formation dans la mise en route de la CSU. Par ailleurs, l’information qui devrait être perçu comme un facteur de cohésion et de renforcement des acteurs de la CSU est vue comme un facteur de pouvoir, une arme contre les collaborateurs. En conséquence les différents acteurs de la CSU travaillent en silos. Enfin, les participants à l’atelier ont évoqué une absence d’outil de recherche et d’évaluation performant favorisant la capitalisation et l’innovation dans les organisations en charge du CSU.

Du processus et de la pratique de l’apprentissage: Le processus et pratiques d’apprentissage au Bénin a eu un score de 4,95, donc insatisfaisant, que les participants à l’atelier trouvent dans l’ensemble proches de la réalité. Les participants ont confirmé que le partage d’expérience entre pairs et le transfert de connaissance entre générations n’est pas une réalité au Bénin. Trop de personnes préfèrent garder la connaissance et le savoir pour eux ; même à l’approche de la retraite, il n y a aucune pression sur nos ‘seniors’: ils partent à la retraite avec leurs connaissances ‘sous le bras’. Une autre raison évoquée est que très peu de données quantitatives et qualitatives sont disponibles à tous les niveaux de la pyramide sanitaire sur la mise en œuvre du processus CSU au Bénin. Ce manque d’information de qualité sur le processus CSU à tous les niveaux a été aggravé par le flou orchestré autour des multiples lancements du RAMU au Bénin pour rien. Enfin, dans les structures publiques et spécifiquement au niveau central et intermédiaire, très peu de mécanismes existent pour identifier et promouvoir les bonnes pratiques. Pourtant une culture de transparence, de la disponibilité et du partage d’information quantitative et qualitative basée sur les données probantes est le seul gage d’un processus apprenant et d’une mise en œuvre efficace et efficiente de la CSU.

Conclusion et recommandations

Cette étude a permis d’évaluer le processus de mise en route de la CSU dans notre pays. Dans l’ensemble, notre système CSU dispose des éléments requis pour être un système apprenant, mais il est loin d’être un modèle de «système apprenant complet». Cela nous laisse une grande marge d’amélioration. Surtout que la mise en place du dispositif de la CSU est un long chemin à parcourir et requiert un modèle propre au pays et construit sur l’existant.

Sur base des scores produits par cette étude et leurs propres observations, les participants à l’atelier de validation ont émis les recommandations suivantes à destination des acteurs de la CSU. Ces derniers doivent s’engager dans :

• la formation des acteurs (à tous les niveaux de la pyramide sanitaire) sur les enjeux de leadership, du management des ressources humaines, du fonctionnement en équipe de travail et de la recherche-action;
• un plaidoyer à l’endroit du gouvernement en vue de la dépolitisation de l’administration et pour la mise en concurrence lors du recrutement aux postes techniques. Ce plaidoyer peut être conduit avec l’appui de la société civile;
• le coaching et la supervision à travers une équipe restreinte (avec un cahier de charge) pour assurer la veille stratégique sur la capacité d’apprentissage systémique en vue d’optimiser le processus de mise en place de la CSU;
• la mise en place, en collaboration avec le Hub CoP Bénin, d’une plate-forme interactive de formation, de coaching et de diffusion des résultats et progrès réalisés dans l’apprentissage;
• la collaboration avec l’équipe de coordination internationale des CoPs en vue de la mise en place d’un groupe de travail d’experts africains sur l’organisation apprenante en matière de CSU;
• l’audit de toutes les stratégies existantes en vue de ressortir les goulots d’étranglement et y apporter des corrections.

(1) Note: notre étude a été conduite en période de campagne électorale. L’atelier, lui, s’est tenu après la défaite du président aux élections présidentielles et la mise en place donc d’un nouveau gouvernement.

Le rapport de l’étude « Bénin » est accessible ici.

0 Commentaires

Performance Based Financing and Quality of Care: ready for an upgrade?

3/20/2017

1 Commentaire

Bruno Meessen

Performance Based Financing (PBF) is now being implemented in a large number of countries. Ensuring that the PBF strategy is continuously improved must get our full attention. In this blog post, I focus on the challenge of quality care. I also present what the Community of Practice intends to do on this key issue. We are currently looking for experts willing to help us organize a first international meeting. Why not you ?

The fact that PBF aims to increase the production of health services in countries where services are largely underutilized, is well known. It is also easy to understand the logic: if you are paid according to the number of units you produce, as long as your marginal cost of production is lower than the price you are paid, you have an incentive to increase your production.

From very early on, PBF was also introduced as a quality improvement strategy. When it comes to improving quality, however, the theory of change is more complex, because the channels are multiple and potentially contradictory. Without being exhaustive, here are some important elements.

Paying for volume already has an influence on quality...

A first channel is the 'resources' effect. PBF will inject financial resources into the health facility. With these resources, the manager can make many decisions to strengthen the quality of care or services. For example, he/she may recruit more qualified staff; he/she can also improve the quality of the service (eg transforming a consultancy room to protect the privacy of users). It is my conviction that such improvements happen spontaneously in many health facilities under PBF.

Another channel stems from the fact that certain quality elements are determinants of quantitative performance. By remunerating the latter, staff are also indirectly encouraged to improve these quality elements. For instance, a health center keen on vaccinating more children will try to avoid stock-outs of vaccines; in its desire to attract more users, it will modify its opening hours ... or as it was, with a refreshing honesty, reported to us by a Rwandan nurse during a qualitative study in 2004: "From now on, we smile at our patients ".

But there are also elements of quality of care that are not determinants of volume. This is particularly the case for all quality elements that are not observable by the user (eg sterility of the surgical material) or which are ignored by the staff. A nurse who, due to lack of training, makes a diagnostic mistake in a systematic way will a priori continue to do so, regardless of the number of patients in consultation. Finally, there are situations of perverse incentives where quantity comes at the expense of quality. This is the case of the nurse who, to increase his quantity bonus, rushes through his consultation.

One can then wonder what effect purchasing quantity has on quality. The truth is that we don’t really know. One can suspect that some quality elements are improving – this is probably true for the aspects of quality noticed by the users. But one cannot exclude that on other aspects, quality suffers.

A solution: the introduction of quality checklists

To address this problem, PBF systems quickly introduced quality checklists into the payment system. Those who were in Rwanda at the very beginning of the PBF scheme will remember that this introduction was not straightforward: we discussed it thoroughly (among PBF experts).

The arguments in favor of these checklists were: "As a buyer, I do not want to buy only quantity; I want to make sure that every service I buy is of quality"; "By paying only for the quantity, there is a risk of incentivizing the health facilities to boost their volume, at the expense of quality"; "By paying for quality, we send the signal to the health staff that quality is important".

Arguments raised against these grids were: "Quality is multidimensional; many important elements are difficult to measure; we risk to only incentivize among staff what is easily measurable"; "Many determinants of quality arise from deeper causes, such as the initial training of health care workers; PBF does not address these causes".

As is often the case, there was some truth in both visions. In many countries adopting PBF, the initial level of quality is often very low - it is then relevant to create incentives for the presence of basic equipment and compliance with essential rules. You need an autoclave to sterilize surgical instruments. All health facilities must have clean toilets. Etc. PBF systems thus developed long lists of indicators with a focus on the availability of equipment and inputs. Routine data have shown almost everywhere that health facilities are sensitive to these incentives and that the quality index improves over time.

But those who were concerned about the bias in the measure of quality were also right. Those among you who attended our conference in Dar-es-Salaam will recall the presentation of a review of the lists of quality indicators in PBF systems. It showed that the indicator grids are biased towards what is easily measurable - equipment (hardware, etc.) (this study has now been published here).

The PBF quality checklists ignore important determinants of quality of care (eg knowledge of health personnel) and do not attempt to measure the outcome of the health services (e.g. cure). There is therefore a real risk that what is captured by the quarterly reviews is not enough to guarantee a level of quality that generates health benefits. In short, it is important for the nurse to have a stethoscope and medication, but if he does not know how to do a quality pediatric consultation and neglects to check some key parameters, there is a high risk that the diagnosis will be erroneous or incomplete.

This poses problems of different kinds. But for the sake of brevity, let’s just say that we could end up with a result contrary to our ambition: higher coverage rates, but mortality rates that do not move, simply because the quality of services is too low.

The battle for quality care is also our responsibility

Questions abound. Have we used all the power of PBF to improve the quality of care? Or, on the contrary, do we not overestimate the contribution that PBF can make? What are the right mechanisms to change the behavior of clinicians? What is measurable and sensitive to an incentive system? How do we boost synergies between PBF and other strategies to improve quality of care (quality assurance circles, accreditation, etc.)?

These and many other questions should be on the agenda. Some of the questions go beyond the PBF community, clearly. Currently, the whole international health community is concerned about the quality of care problem. A special commission has just been set up by The Lancet Global Health.

However, on the PBF CoP side, we must also do our fair share in this global learning program. To this end, our CoP will launch a series of activities in 2017. We will proceed step by step as we obviously need to take into account our organizational capacities and resources when investing in this agenda (if you are a possible sponsor, do not hesitate to contact us!).

Our attention should focus on two points. On the one hand, we must reopen the reflection on the theories of change of PBF. The mechanisms set in motion by PBF are quite complex, much more so than what has been said so far about this. The question of the theories of change is key, also for other purposes, but is particularly important for the issue of quality of care. We have already discussed this point in Dar-es-Salaam; we must now move into high gear. Expect some blogs and articles in the coming weeks and months.

On the other hand, we must also reflect on the quality indicators currently being collected in PBF systems. The time for critical analysis has come. This second project is ambitious (and as long as some checklists, perhaps!) - so we will take it step by step. As a first step, we decided to focus on quality indicators of family planning services. This challenge has the advantage of being well confined. It is also an area in which quality work has already been produced by different groups. Concretely, we have decided to organize an international meeting to which we will invite both family planning experts and PBF experts. Together, they will review existing indicators, identify areas for improvement, and formulate an implementation research agenda.

To support this process, we are currently looking for experts from both disciplines. We have already created a project on our Collectivity platform. The first responsibility for the volunteers will be to help us organize this meeting of experts. If you want to give us a hand, this is the time to apply! The meeting is scheduled for late summer and will take place in the beautiful city of Antwerp. Hope to see you there.

1 Commentaire

Financement Basé sur la Performance et qualité des soins: prêts pour la mise à jour ?

3/20/2017

7 Commentaires

Bruno Meessen

Le Financement Basé sur la Performance (FBP) est désormais mis en œuvre dans un grand nombre de pays. Nous assurer que la stratégie du FBP continue à être améliorée doit recevoir toute notre attention. Dans ce billet de blog, je reviens sur le défi de la qualité des soins. Je vous présente aussi ce que la Communauté de Pratique compte faire à son niveau. Nous cherchons des experts disposés à nous aider à organiser une première réunion internationale. Pourquoi pas vous ?

Le fait que le FBP vise à augmenter la production de services de santé, dans des pays où les services sont largement sous-utilisés, est chose connue. C’est aussi une chose simple à comprendre : si on vous paie en fonction du nombre d’unités que vous produisez, tant que votre coût de production marginal est inférieur au prix auquel vous êtes rémunéré, vous avez un incitant à augmenter votre production.

Très tôt, le FBP a été présenté, aussi, comme une stratégie d’amélioration de la qualité. Sur ce plan, la théorie de changement est plus complexe, car les canaux sont multiples et potentiellement contradictoires. Sans être exhaustif, voici quelques éléments importants.

Payer pour du volume a déjà une influence sur la qualité…

Un premier canal est l’effet ‘ressources’. Le FBP va injecter de l’argent au niveau de la formation sanitaire. Avec ces ressources, le manager peut prendre de nombreuses décisions pour renforcer la qualité des soins ou des services. Il peut par exemple recruter un personnel plus qualifié ; il peut aussi améliorer la qualité du service (par exemple transformer la disposition d’une salle pour protéger l’intimité des usagers). Ma conviction est que de telles améliorations sont faites, spontanément, dans de nombreuses formations sanitaires sous FBP.

Un autre canal découle du fait que certains éléments de qualité sont des déterminants de la performance quantitative. En rémunérant cette dernière, on incite aussi, indirectement, le personnel à améliorer ces éléments de qualité. A titre d’illustration, le centre de santé motivé à vacciner plus d’enfants va s’efforcer de ne pas avoir des ruptures de stock de vaccins; dans sa volonté d’attirer plus d’usagers, il va modifier ses horaires d’ouverture… ou comme nous l’avait reporté en toute honnêteté une infirmière rwandaise lors d’une étude qualitative en 2004 : « désormais, nous sourions aux malades ».

Mais il y a aussi des éléments de qualité des soins qui ne sont pas des déterminants positifs du volume. C’est notamment le cas de tous les éléments de qualité qui ne sont pas observables par l’usager (ex : la stérilité du matériel chirurgical) ou qui sont ignorés par le personnel. Un infirmier qui par manque de formation, fait une erreur de diagnostic de façon systématique va a priori continuer à la faire quel que soit le nombre de malades en consultation. Il y a enfin les situations d’incitations perverses où la quantité dégrade la qualité. C’est le cas de l’ infirmier qui pour faire du volume bâcle sa consultation.

On peut se demander alors quel effet de l’achat de la quantité sur la qualité. La vérité est qu’on ne sait pas trop. On peut supposer que certains éléments de qualité s’améliorent – notamment au niveau des aspects visibles par l’usager. Mais on ne peut exclure que sur d’autres aspects, la qualité souffre.

Une piste de solution : introduction des grilles de qualité

Pour traiter ce problème, les systèmes FBP ont rapidement introduit des grilles d’indicateurs de qualité dans le système de rémunération. Ceux qui étaient au Rwanda au tout début du FBP se souviendront que cette introduction a été sujette à débat (entre experts du FBP).

Les arguments en faveur de ces grilles étaient les suivants : « comme acheteur, je ne veux pas acheter seulement de la quantité ; je veux m’assurer que chaque service que j’achète soit de qualité » ; « en payant uniquement pour la quantité, on risque d’inciter les formations sanitaires à faire du volume, au détriment de la qualité » ; « en payant pour la qualité, on envoie le signal aux formations sanitaires que la qualité est importante ».

Les arguments contre ces grilles étaient : « la qualité est multidimensionnelle ; de nombreux éléments importants sont difficiles à mesurer ; nous risquons de n’inciter que ce qui est facilement mesurable » ; « de nombreux déterminants de la qualité relèvent de causes plus profondes, par exemple la formation initiale du personnel soignant ».

Comme souvent, il y avait du vrai dans les deux visions. Dans de nombreux pays adoptant le FBP, le niveau de qualité de départ est souvent très bas – il est pertinent alors de créer des incitants à la présence d’équipement de base et au respect de règles essentielles. Il faut un autoclave pour stériliser les instruments chirurgicaux ; toute formation sanitaire doit avoir des toilettes propres. Ceci a amené les systèmes FBP a développé de longues listes d’indicateurs avec un focus sur la disponibilité des équipements et intrants. Les données de routine ont montré presque partout que les formations sanitaires sont sensibles à ces incitants et on voit alors l’indice de qualité s’améliorer.

Mais ceux qui posaient la question du biais dans la mesure avaient aussi raison. Ceux qui étaient à notre conférence à Dar-es-Salaam s’en souviendront : une revue des listes d’indicateurs qualité dans les systèmes FBP a montré que les grilles d’indicateurs sont biaisées vers ce qui est mesurable facilement – notamment la présence des équipements (matériel, etc) (cette étude a désormais été publiée, ici). Les grilles d’indicateurs qualité ignorent des déterminants importants de la qualité des soins (ex : les connaissances du personnel de la santé) et n’essaient pas de mesurer la qualité des prestations en tant que telles. Il y a donc un risque réel que ce qui est capturé par les revues trimestrielles ne suffise pas pour garantir une qualité génératrice de bénéfices sanitaires. Pour faire bref : c’est important que l’infirmier ait un stéthoscope et des médicaments, mais s’il ignore comment faire une consultation pédiatrique de qualité et néglige la prise de paramètres-clés, il y a un grand risque que le diagnostic soit erroné ou incomplet.

Cela pose des problèmes de différents ordres. Mais pour faire court, on pourrait aboutir à un résultat contraire à notre ambition : des taux de couverture plus élevés, mais des taux de mortalité qui ne bougent pas, simplement parce que les services sont de qualité trop faible.

La bataille pour la qualité des soins : aussi notre responsabilité

Les questions abondent. Avons-nous utilisé toute la puissance du FBP pour améliorer la qualité des soins ? Ou au contraire, ne surestimons-nous pas l’apport que le FBP peut faire ? Quels sont les bons mécanismes pour changer le comportement des cliniciens ? Qu’est-ce qui relève de la formation initiale et relève d’un problème plus en amont ? Qu’est-ce qui est mesurable et vulnérable à un système de motivation ? Comment devons-nous articuler le FBP aux autres stratégies d’amélioration de la qualité des soins (cercle d’assurance-qualité, accréditation…) ?

Ces questions et beaucoup d’autres sont en train de monter sur l’agenda international. Elles dépassent bien sûr la seule communauté FBP. Toute la communauté de la santé internationale est en fait interpelée par le problème. Une commission spéciale a ainsi été mise en place par le Lancet Global Health. Toutefois, du côté de la CoP FBP, nous devons assumer notre juste part de ce qui s’annonce un programme d’apprentissage de grande ampleur.

C’est à cette fin que notre CoP s’engagera en 2017 dans le lancement de différentes activités s’attaquant à la problématique de la qualité des soins. Nous allons procéder par phase – notamment pour calibrer notre investissement à hauteur de nos capacités organisationnelles et de nos ressources. Notre analyse est que notre attention doit se porter sur deux points en priorité.

D’une part, nous devons rouvrir la réflexion sur les théories de changement actionnées par le FBP. Les mécanismes mis en branle par le FBP sont bien complexes que ce qui en a été dit jusqu’à présent. La question des théories de changement est globale, mais elle est particulièrement importante pour l’enjeu de la qualité des soins. Nous avons abordé ce point déjà à Dar-es-Salaam ; nous devons désormais passer à la vitesse supérieure. Des blogs et articles sont en vue.

D’autre part, nous devons mener également une réflexion de fond sur les indicateurs de qualité aujourd’hui collectés dans les systèmes FBP. Le temps de l’analyse critique est venu. Ce second chantier est ambitieux – nous allons donc le mener par étape. Comme première étape, nous avons décidé de porter notre attention sur les indicateurs relatifs à la qualité des services de planning familial. Cette problématique a, selon nous, l’avantage d’être bien circonscrite. C’est aussi un domaine dans lequel un travail de qualité a déjà été produit. Concrètement, nous avons décidé d’organiser une réunion internationale à laquelle nous allons convier des experts du planning familial et des experts FBP. Ensemble, ils vont se pencher sur les indicateurs, dégager des pistes d’action, formuler un agenda de recherche interventionnelle.

Pour soutenir ce processus, nous sommes actuellement à la recherche d’experts de ces deux disciplines. Nous avons créé un projet sur notre plateforme Collectivity. La première responsabilité de ces experts va être de nous aider à organiser cette réunion d’experts. Si vous êtes intéressés à nous donner un coup de main, c’est le moment de postuler (ici). La réunion est prévue pour la fin de d’été. Elle se tiendra dans la belle ville d’Anvers... Pourquoi pas avec vous?

7 Commentaires

D'un processus technocratique à un processus citoyen - Stratégie pour développer les plans nationaux de la santé au XXIe siècle: un manuel

3/14/2017

6 Commentaires

Nadège Ade

Les stratégies adoptées pour développer les plans nationaux de la santé ont beaucoup évolué au cours des dernières décennies. Un nombre croissant de pays s'éloignent des méthodes de la planification "à l'ancienne" et adoptent une approche plus inclusive et participative. Ceci est le focus principal du manuel «Strategizing national health in the 21st century: a handbook». Nadège Ade, facilitatrice de la communauté de pratique "Planification et Gouvernance des Systèmes de Santé", nous présente ce nouveau livre publié par l'OMS.

La «planification» est un domaine qui s'est développé et qui a changé au cours des années suivant la révolution industrielle. En effet, en ces temps lointains, l'aménagement du territoire était une activité importante pour améliorer le bien-être et le niveau de vie des populations dans les villes. L'approche adoptée consistait à mettre l'accent sur «l’objet» de la planification, c'est-à-dire l'espace et l'infrastructure. On croyait que, grâce à une réflexion prudente et rationnelle, à l'aide de chiffres et de données, tous les problèmes de planification pouvaient être résolus de manière efficace et efficiente. Le travail de planification était donc réalisé par des technocrates hautement qualifiés, souvent appelés les «planificateurs spatiaux».

Dans les années 1970 et au-delà, il y a eu cependant un changement de paradigme. Les problèmes de planification ont commencé à être vus comme des «problèmes pernicieux», indiquant qu'une approche prudente et rationnelle de la planification ne pouvait pas fournir des réponses à toutes situations dans des environnements complexes. Cette prise de conscience a entraîné un changement de perspective, de «l‘objet» de planification et, plus récemment, au «contexte» de

la planification. Les technocrates ne sont plus au centre de la scène, mais sont dans un environnement de réseau très complexe, et ils planifient avec divers acteurs impliqués dans ces processus.

Strategizing national health in the 21st century: a handbook s'inscrit bien dans cette mouvance de changement de perspective. Il s'agit d'un guide pratique sur la manière d'élaborer des politiques, des stratégies et des plans de santé (PSPS) nationaux plus inclusifs et plus participatifs, reflétant la nature pluraliste des systèmes de santé actuels. Développé par le Département de la Gouvernance et du Financement des Systèmes de Santé de l'Organisation Mondiale de la Santé, ce manuel se présente comme une réponse concrète au besoin perçu d’avoir des stratégies nationales et des plans politiques nationaux plus robustes, réalistes, et bien équilibrés au sein du secteur de la santé.

Objet du manuel

La nécessité d'élaborer des politiques, stratégies et plans nationaux de santé plus solides semble être évidente, compte tenu notamment des nombreux défis auxquels sont confrontés les secteurs de santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. En effet, malgré les bons progrès réalisés en ce qui concerne l'état de santé global des populations, il a été reconnu que les politiques et les plans de santé de l'ère des OMD n’ont pas tenu sur leurs promesses, en grande partie en raison de lacunes dans leur conception et des échecs de mise en œuvre.

Le déséquilibre croissant entre la performance des systèmes de santé et les attentes grandissantes des sociétés a également été reconnu. La sévérité de la crise d’'Ebola en Afrique de l'Ouest en est la preuve. Il est nécessaire de renforcer les fondements des systèmes de santé et, par conséquent, de renforcer les PSPS nationaux. Ce manuel répond à ce défi en fournissant des conseils pratiques quant à la manière d'élaborer des plans robustes dans un contexte de systèmes de santé pluralistes et complexes.

Des plans de santé nationaux plus robustes impliquent des plans suffisamment vastes pour englober non seulement le «secteur de la santé publique» mais tout le système de santé «mixte, public-privé». Ces plans vont aussi au-delà de mettre un accent sur la prestation des services de soins de santé pour inclure le vaste programme de santé publique dont la préparation aux catastrophes, la gestion des risques, les règlements sanitaires internationaux et l’action sur les déterminants sociaux de la santé. J'ajouterai également à cette liste «l’action sur les éléments fondamentaux de tout système de santé», y compris un système de financement de la santé indépendant, un système de ressources humaines bien formé (et réglementé), un système d'approvisionnement médical fondé sur les données épidémiologiques et le profil des pays etc.

Pour élaborer de tels plans, un changement radical dans le processus de planification est préconisé. Un passage d’un processus plus ou moins «technocratique», habituellement laissé entre les mains de certains spécialistes du département de la planification des ministères de la santé, à un processus plus dynamique et ouvert, fondé sur les dialogues politiques et la communication avec toutes les parties prenantes concernées au sein (et en dehors du) système, y compris les politiciens, les décideurs, les citoyens, les prestataires de soins de santé et d'autres secteurs gouvernementaux.

Lors du lancement de la publication de ce manuel au cours du quatrième Symposium mondial sur la recherche des systèmes de santé à Vancouver, j'ai eu l'occasion de rencontrer Dheepa Rajan, l'une des rédactrices du manuel et une experte en systèmes de santé au Département de la Gouvernance et du Financement des Systèmes de Santé à l’OMS. Elle a exprimé son point de vue sur la valeur ajoutée de ce travail :

Nous avons réalisé qu'il y avait un fossé énorme dans la littérature quand il s'agit de conseils pratiques sur la façon de mettre en place une stratégie nationale de santé. Nous avons également vu cela comme un rôle clé à jouer par l'OMS afin de donner aux pays des orientations normatives dans ce domaine. Nous avons très consciemment donné le titre Strategizing national health in the 21st century: a handbook, par là nous voulions dire que c'est la nouvelle ère, post ODM (objectifs du millénaire pour le développement), c'est l'ère des ODD (objectifs du développement durable), nous pensons plus de manière intersectorielle, plus systémique et nous sommes plus participatifs et inclusifs, ce qui signifie que nous pensons au-delà du secteur de la santé et du secteur public. Beaucoup de

ce que nous disons dans le manuel n'est rien que quelqu’un contesterait en théorie, mais dans la pratique, c’est très difficile à mettre en œuvre. Ce que nous faisons dans ce manuel, c'est dire que nous devons vraiment aller vers d'autres secteurs — les organisations de la société civile, le secteur privé, en particulier dans les systèmes de santé pluralistes — nous devons gérer des points de vue divergents, et nous ne devrions pas avoir peur des conflits d'intérêts. Toutes ces questions doivent au moins être mises à nu et explicitées afin de pouvoir être discutées. Mais alors pratiquement, comment allons-nous faire ? C'est ce que nous espérons apporter aux pays avec ce guide en le reliant aux spécificités du processus de planification.

La portée du manuel est donc de donner des orientations pratiques sur la manière de développer des PSPS plus robustes et plus complets en s'appuyant sur des réalités novatrices de planification nationale au niveau des pays (exemples de la Thaïlande, de la Tunisie, du Sénégal, etc.).

Structure du manuel

Le manuel est structuré autour de la politique de santé et du processus de planification, chaque chapitre du manuel se rapportant à chaque étape de ce processus. Comme on peut le voir sur le schéma ci-dessous, le processus est représenté sous forme de spirale par opposition à une courbe linéaire ou cyclique, comme cela a souvent été représenté. Est-ce une tentative pour souligner à quel point le processus est réellement complexe et difficile dans la pratique ? Cela pose cependant la question de savoir comment ces différentes étapes sont reliées les unes aux autres dans la pratique. Existe-t-il un flux rationnel d'une étape à l'autre ou les différentes étapes sont-elles entrelacées et maillées tout au long du processus ? Les deux scénarios peut-être ?

Comme le préconise le manuel, le processus de planification dynamique commence par des consultations avec la population pour évaluer leurs besoins et attentes en matière de santé (chapitre 2). Ici, il est question d'inclure les voix des citoyens dans le processus de planification par diverses approches novatrices telles que les assemblées nationales de santé ou les jurys citoyens. Ceci est suivi d'une analyse situationnelle du secteur de la santé (chapitre 3) pour faire le point sur les forces, les faiblesses, les opportunités et les menaces du système pour une prise de décision éclairée. La détermination des priorités est alors menée afin de faire les choix critiques pour déterminer l'orientation stratégique du plan (chapitre 4). Ces priorités doivent être transformées en plans et interventions à moyen terme, c'est-à-dire la phase de planification stratégique (chapitre 5) et ensuite transformées en plans concrets à court terme - la planification opérationnelle (chapitre 6). Les incidences financières de ces plans doivent être estimées par diverses analyses de scénarios, afin de déterminer dans quelle mesure les objectifs et les orientations stratégiques sont réalisables et abordables (chapitre 7). Le processus de budgétisation pour la santé suit (chapitre 8), et le processus se termine par le suivi, l'évaluation et la révision des PSPS par le biais d'une plate-forme unique dirigée par les pays pour suivre les progrès et obtenir des données de qualité pour la prise de décision et la redevabilité (chapitre 9). Le manuel comprend en outre quatre chapitres indépendants sur des questions qui sont considérées comme transversales à l'ensemble du processus. Il s'agit de la législation et de la réglementation, de la décentralisation, la planification intersectorielle (l'ensemble du gouvernement) et de la planification dans le contexte des États fragiles.

Ces chapitres sont toutefois en Anglais, étant donné que la version française du manuel n’est pas encore finalisée.

Et ensuite?

Strategizing national health in the 21st century: a handbook semble être une contribution importante à la connaissance, qui arrive à un moment opportun, où beaucoup de travail et de ressources doivent être consacrés aux processus d'élaboration des outils de gouvernance (dans ce cas les PSPS) qui orienteront et conduiront les systèmes de santé des pays vers une vision déterminée. Il est envisagé que de nombreux pays feront usage de cette riche documentation de connaissance et d’expériences, pour élaborer des politiques, des stratégies et des plans de santé plus solides. Pour soutenir ces efforts, la communauté de pratique sur la planification et la gouvernance des systèmes de santé préparera des blogs et éventuellement des webinaires sur les chapitres de ce manuel, alors assurez-vous de rester à l'écoute.

Que dire d'autre? Strategizing national health in the 21st century: a handbook ne doit pas être considéré comme un livre prescriptif, pas plus que comme un modèle. Comme le dit Dheepa Rajan: Il n'y a pas de solution unique pour chaque pays. Néanmoins, le manuel présente des exemples novateurs de planification nationale participative dans certains pays, à un niveau de détail suffisant pour permettre à d'autres pays de s'inspirer de ce qui a été fait ailleurs et de tracer des parallèles avec leur propre contexte pour déterminer quelles approches de planification pourraient ou non marcher.

Les chapitres (en anglais) de ce manuel peuvent être téléchargés sur le site officiel de l'OMS.

Si vous êtes intéressé(e) par des webinaires de renforcement des capacités
sur certains chapitres de ce manuel (fournis par les auteurs),
veuillez le notifier ici, en précisant les chapitres qui vous intéressent le plus.

6 Commentaires

<<Précédent

Suivant>>

Le plan de management, un rite ou un outil indispensable dans le Financement Basé sur la Performance ?

Le passage à échelle de votre système de Financement Basé sur le Résultats: une progression en 4 phases

Scaling up and integrating your Results-Based Financing scheme: a progression in four phases

En marche vers l’assurance maladie nationale: l’échelonnement par composant

Erik Josephson

National Health Insurance in Low and Middle Income Countries: A suggestion for a component-based sequencing

La Chaire REALISME: une expérience de valorisation de la recherche interventionnelle

Couverture Universelle en Afrique Francophone – Vers le système apprenant : le cas du Bénin

Performance Based Financing and Quality of Care: ready for an upgrade?

Financement Basé sur la Performance et qualité des soins: prêts pour la mise à jour ?

D'un processus technocratique à un processus citoyen - Stratégie pour développer les plans nationaux de la santé au XXIe siècle: un manuel

Blogroll

Archives

Categories, Tags and Authors

Financing COPs

Blogroll

Archives﻿

Categories, Tags and Authors

Financing COPs

Archives