Isidore Sieleunou

Isidore Sieleunou (AEDES & co-facilitator of the CoP Financial Access to Health Services) interviews Anna Gorter on a recent evidence review she co-authored with Por Ir (National Institute of Public Health, Phnom Penh) and Bruno Meessen (Institute of Tropical Medicine, Antwerp). The review, commissioned by the German Federal Ministry for Economic Cooperation and Development, is accessible on the German Health Practice Collection website, here (together with other documents and power points).

Your literature review is timely for the hot debate on Result Based Financing (RBF). Could you summarize its key findings?

RBF is a relative new approach in health in Low and Low-middle-Income Countries (LLMIC). It is an answer to the disappointing results of the health sectors to meet public expectations and reduce maternal, neonatal and child mortality and morbidity. Many governments are aware of the low performance of their service providers and are ready to test new approaches health. As a result a wide range of approaches has been developed, whereby payment of providers is linked to the results providers achieve.

Our review focused on maternal and neonatal health care and on the effects on the performance of health care providers. We investigated four approaches: performance based financing (PBF), performance based contracting (PBC), vouchers, and Results Based Budgeting (RBB) (also named performance-based budgeting or intra-governmental transfers). We looked at utilisation of services, quality of services, and equity (i.e. if the approach was pro-poor, reducing the rich-poor gap in access to care). There were little or no studies on cost-effectiveness or sustainability. All in all we found 70 research papers for 37 programmes, of which 27 had a rigorous design and which were used for the final conclusions.  

The strongest evidence was found for vouchers, with robust evidence that vouchers can increase utilisation and quality of services, and improve equity. For PBF we found robust evidence that they can improve quality, but insufficient evidence for utilisation and equity. For PBC we found modest evidence for utilisation and equity and insufficient evidence for quality. For RBB there were not enough studies. Vouchers are a much older approach (since 1964), while PBF and PBC only started a decade ago, hence the difference in evidence.     

You have been working on the voucher approach for a substantial part of your career. Which place do you see for vouchers in Africa?

For me, vouchers have always been the tool par excellence to reach disadvantaged populations with critical services, such as mother and child care, family planning, STI and HIV care, cervical cancer, etc.  That is assisting the poorest or otherwise disadvantaged in using health services, which are important for their health, but which they are not using currently.

We developed the approach in 1995 in Nicaragua, basically to assist sex workers and adolescents to access sexual and reproductive health. We saw it as a way to overcome financial barriers as well as to improve the quality of care which was also an important barrier for these groups. The results were much better than we ever expected and that is when we started to analyse the reasons for this success. Vouchers provide strong incentives on the demand side (they inform, they guide, they empower the clients) as well as on the supply side (health providers are motivated to attract more clients and contracts demand also improved technical quality). 

I think that vouchers do have a place in Africa, especially in targeting those populations which are currently not reached and also in driving improvements of provision of services at the facilities. In the Kenya voucher scheme we have seen that providers invest the voucher revenue in improving the functionality of their facility and increasing their capacity (sending staff to be trained in long term family planning, repairing their buildings and ambulances, buying equipment, supplies, new maternity wards and operating theatres etc.). Vouchers could be used for especially critical services, where other approaches have not worked. 

In Africa, many countries have launched at the same time – sometimes in parallel – various health care financing approaches. Would it not make sense to merge them? Could you tell us what could be the effect of a combination of two or more RBF approaches, for instance PBF, Vouchers and even targeted free health services?

Combining PBF and vouchers would certainly increase the effectiveness of both approaches, although this has not be done so far. As described above, vouchers can bring in clients who need services but who even in the presence of a PBF still do not come to the health facility. Distributing the vouchers provides an opportunity to give face-to-face relevant information on particular health services and where these can be obtained. The voucher itself inspires confidence in the clients that they actually will be attended, and this is especially important for the poorest or otherwise disadvantaged groups, who often lack self-confidence. Furthermore, additional benefits can be added to the voucher such as payment of transportation costs if that is an important barrier.  In that sense, a voucher program on top of a PBF scheme would enhance equity and reduce the rich-poor gap. Vouchers are in fact free health services targeted to special needy groups.

You worked a lot in Central America and more recently in Asia. Several RBF schemes documented in your review are indeed from those continents. What can Africa learn from them?

I think the most important lesson observed in my work is that in each country I visited there are huge population groups who are in need of particular health services but not use them because the access barriers are simply too great to overcome. Vouchers can assist them to overcome these barriers, both barriers at the demand side as well as at the supply side. In fact I think an important reason for vouchers to be so effective in the above described effects on utilization, quality and equity is because they alter behaviour of clients and providers at the same time. However, taken into account the many successful PBF programmes in Africa, I think there is a new role for vouchers and that is bringing in those clients who still not come. This would make the PBF programmes stronger and more effective in increasing the health of the poorest and most disadvantaged groups in Africa.

Du 16 au 20 avril 2012, les Communautés de Pratique “Financement basé sur la Performance” et « Accès Financier » se sont retrouvées à Bujumbura autour de la question « Amélioration de l’accès financier aux soins de santé : quels peuvent êtres les apports du financement basé sur la performance ? ». L’objectif principal était d’aider les pays participant à développer une vision holistique du financement de leur système de santé et analyser pour chacun d’eux les défis d’intégration de leur  politique de gratuité ciblée et/ou d’assurance santé avec un financement basé sur la performance. L’atelier étant en grande partie construit autour de l’expérience du Burundi – premier pays à avoir fusionné sa politique de gratuité sélective (enfants de moins de 5 ans et femmes enceintes) et sa politique de financement basé sur la performance (FBP).

Mr Justin Sossou, Secrétaire Général Adjoint du Ministère de la Santé du Benin a répondu aux questions d’Isidore Sieleunou.

IS : Mr Soussou, quels étaient vos attentes en venant à cet atelier?

JS : Vu la multiplicité des mécanismes de financement du système de santé qui existent au Bénin, il était important d’aller à la rencontre d’autres expériences afin de voir les réglages possibles à faire au niveau interne pour optimiser nos résultats. Donc notre première attente était d’en savoir plus de l’expérience des autres pays, aussi bien ceux qui font déjà le financement basé sur la performance (FBP) ou ceux qui ont d’autres formes de gratuité. A travers les présentations, on a pu voir que les pays n’appliquent pas de la même manière le FBP ou la gratuité. Dans cette diversité d’approche, quel dosage  effectuer pour avoir des résultats les plus coût-efficaces? Il était donc important de partager les expériences respectives avec chaque mode de financement pour améliorer la performance de nos systèmes.

Notre seconde attente portait sur le Burundi, qui a su rendre synergétique la gratuité et le PBF. Nous avons pu observer les insuffisances de ce cas concret et en discuter; nos amis burundais se sont montrés très flexibles vis-à-vis des critiques que les visiteurs ont formulées à l’égard de ce système. Bien sûr, les réserves que nous avons portées à l’endroit de ce système doivent être des leçons pour nous améliorer. Je pense que le partage des expériences à partir de ce cas du Burundi méritait vraiment notre passage dans ce pays.

Au 5ème jour de l’atelier, vos attentes ont été comblées?

Entièrement comblées. D’abord, il y a la démarche méthodologique utilisée au cours de l’atelier : elle a permis de tirer un maximum d’enseignements. Les présentations des pays ont permis de mieux nous imprégner des différents modèles et contextes. La visite du terrain nous a aidé à mieux consolider la compréhension du modèle burundais. Nous avons apprécié le fait que les participants aient été répartis en plusieurs petits groupes; nous ne sommes pas allés dans un seul et même endroit. Nous nous sommes retrouvés après pour partager ce que chacun a perçu comme forces et faiblesses. Dans certains ateliers, on vous conduit dans le même centre de santé et à la fin, on ne tire pas grande chose. A l’avenir, il faudrait renouveler l’approche utilisée ici. Enfin, chaque délégation pays à essayé de construire un modèle d’intégration de financement propre à son pays en tenant compte de leur contexte et à partir des leçons tirées des autres pays. Je dois dire que cet exercice a été très stimulant.

Nous savons que le Bénin est entrain de lancer sa stratégie de FBP. Avant cette stratégie, d’autres stratégies de gratuité ont déjà été mises en place, telle que la gratuité de la césarienne ou plus récemment la gratuité du traitement pour les enfants de moins de 5 ans. Tous ces mécanismes co-existent, la stratégie du FBP arrive. Quelle est votre avis sur l’intégration de tous ces différents mécanismes?

Tous les mécanismes qui existent au Bénin sont ciblés sur une couche sociale ou sur des affections. Malgré cette multiplicité de gratuité et ces investissements, on a constaté que les résultats sont mitigés. Lors de l’identification des causes de ces mauvaises performances, on s’est dit que ce serait bon de lier la rémunération à la performance. Je dois rappeler que le Bénin n’est pas à sa première expérience de gestion axée sur les résultats. Dans une expérience passée, nous avions par exemple essayé de nous attaquer aux effectifs pléthoriques dans certaines zones urbaines. Une des raisons identifiées était le non alignement de la rémunération au lieu où le personnel était posté. La mesure avait consisté à créer des primes pour les zones déshéritées. Les agents ont pris les primes, ont effectivement rejoint leur lieu de travail… mais trois mois après, ils ont désertés leur poste. Il y a eu des insuffisances dans les mécanismes développés par le passé. Aujourd’hui la valeur ajoutée du FBP, que nous avons intégrée dans notre système, est que le mécanisme de rémunération force l’agent à être au pied du malade. Nous attendons également beaucoup en ce qui concerne la capacité du FBP à induire la qualité des soins. En effet, ce n’est pas seulement la présence au pied du malade qui compte, mais c’est également la façon de prendre en charge le malade. Il est prévu qu’un organe indépendant vienne contrôler la qualité des soins et à terme, nous pensons gagner sur la performance globale du système.

Nous avons aussi pensé qu’avec le Régime d’Assurance Maladie Universel (RAMU) qui arrive, il faudra faire converger toutes les formes de gratuité et éviter les saupoudrages dans le financement du système de santé. Ainsi, tous les outils d’évaluation développés dans le cadre du FBP devront être reversés dans le RAMU et c’est ce dernier qui devra assurer le passage à échelle de la stratégie FBP.

Avant ce passage à échelle, y’a-t-il une forme d’intégration entre les mécanismes existant, ou alors les systèmes restent balkanisés, parallèles?

Le FBP appui le concept du RAMU. Il y’a déjà une passerelle entre FBP et RAMU, car le FBP appuie l’opérationnalisation du RAMU. Des passerelles sont aussi prévues avec les autres mécanismes. Par exemple le fond sanitaire des indigents (FSI) reçoit l’appui du FBP. Ce dernier intègre ainsi un indicateur appelé « la qualité de soins accordée à une personne vulnérable ». Le FSI se veut aussi innovant. Nous avons ainsi décidé d’avoir recours à l’identification biométrique des personnes les plus pauvres pour avoir une base de données fiable. Notre expérience antérieure nous a appris que les plus pauvres ne bénéficiaient pas vraiment de nos politiques publiques.

Au-delà du contexte béninois, quel est à votre avis la meilleure voie pour les pays africains de pouvoir assurer la santé de leur population?

En un premier lieu, la question fondamentale est celle du financement. Lorsque nous regardons le financement du système de santé, il faut regarder pour chaque contexte quelle est la meilleure façon d’utiliser les ressources disponibles. C’est dire que chaque pays doit toujours chercher à comprendre quelles sont les services à cibler pour générer des intérêts pour le plus grand bénéfice. Or dans la majorité de nos pays, les investissements ne ciblent pas en général les services de première ligne. Ayons toujours à l’idée le contexte macro-économique : il y a une rareté des ressources. Même si le secteur de santé n’est pas un secteur de profit, il faut néanmoins un équilibre des comptes. D’où l’importance des études et de la prise en compte des avis des techniciens au moment des choix stratégiques et politiques.

Quelles sont les principales leçons que vous ramenez de l’atelier?

La première leçon est qu’il est possible d’améliorer la qualité des soins dans nos formations sanitaires si on lie le résultat à la performance. Par exemple dans le centre de santé que j’ai visité tout était propre, il y’avait des messages d’hygiène partout, l’incinérateur était bien fonctionnel et propre, rien n’était simulé.

Deuxièmement, l’amélioration de la qualité est un accélérateur de l’utilisation de la structure de santé. Aussi longtemps que les populations ont cette assurance qu’en allant dans la formation sanitaire et être bien reçu par un personnel qualifié, il y aura cette affluence. Or lorsqu’on améliore la fréquentation, on augmente le niveau de recettes. En donnant ainsi l’impulsion aux communautés, il se crée une confiance entre les parties prenantes et même si les partenaires venaient éventuellement à se retirer, le niveau de fréquentation pourra permettre la survie de la formation sanitaire.

Enfin, il y’a une exigence sur la qualité de l’information du système de santé. La nécessité d’une vérification et validation des données telle qu’exigée par le PBF garantit une certaine fiabilité des données et est ainsi une source d’amélioration du système d’information dans sa globalité, pouvant ainsi servir d’élément de base pour identifier les variables de choix sur lesquelles agir pour améliorer le système de santé.

Le mot de la fin est pour vous.

Je dois dire que c’est une belle expérience que celle des communautés de pratiques (CoPs). Maintenant ce serait d’œuvrer pour le succès de notre communauté, car nous formons un parterre d’experts et de cadres en mesure de nourrir la critique sur les choix optionnels des stratégies de financement de nos systèmes de santé. N’attendons pas toujours que les solutions viennent d’ailleurs, nous en tant qu’africains, osons dans notre démarche. Nos échanges et partages contribueront à coup sûr à une réflexion certaine pour la construction de modèles viables pour nos systèmes de santé.